표제지
목차
요 약 6
Ⅰ. 서 론 18
1. 문제의 제기 18
2. 연구의 목적과 필요성 20
Ⅱ. 도덕적 해이와 보험범죄 24
1. 개념상의 문제 24
가. 도덕적 해이 24
나. 보험범죄 보험사기 26
2. 보험범죄의 특성과 관리 29
가. 보험범죄의 특성 29
나. 발생 원인과 촉진요인 32
3. 보험범죄의 규모추정 37
가. 보험범죄의 암수(暗數) 37
나. 선진국 38
4. 보험범죄의 조사 및 수사 40
가. 보험범죄의 조사절차 40
나. 보험범죄 조사요령 41
다. 병·의원 조사 44
Ⅲ. 선진국 보험범죄의 성향과 대책 47
1. 국제기구와 선진국의 보험사기방지기구 47
2. 각국의 대응조직 50
가. 미국 50
나. 영국 52
다. 일본 53
3. 입법 규정 56
가. 독일 56
나. 중국 57
다. 오스트리아 58
라. 북한 59
IV. 민영보험의 보험범죄 유형 및 사례와 대응 60
1. 자동차보험 60
가. 범죄 유형 60
나. 범죄수법 62
다. 사건의 특색 65
2. 일반 손해보험 67
가. 화재관련 범죄 67
나. 선박 침몰사고 위장사건 71
3. 생명보험 72
가. 생명보험범죄의 형태 72
나. 생명보험 범죄사례 74
다. 생명보험범죄의 대책 79
4. 대응실태와 문제점 83
가. 보험사기 조사팀(SIU) 운영실태 83
나. 사기성 클레임의 처리 절차 87
나. 데이터베이스 운영현황 89
다. 문제점 93
V. 사회보험의 모럴 해저드 사례 94
1. 고용보험 94
가. 실업급여 94
나. 고용안정사업 102
다. 직업능력개발사업 104
2. 국민건강보험 109
가. 허위청구 요양기관 형사고발(8차) 109
나. 2001년도 건강보험 요양기관 조사 결과 및 형사고발(9차) 112
3. 국민연금 115
Ⅵ. 산재보험의 도덕적 해이 사례와 과제 117
1. 도덕적 해이의 발생 개연성 117
가. 모럴 해저드와 관련된 산재보험제도의 특징 117
나. 업무과다와 인원부족 119
다. 의무가입제도의 허점 125
라. 업무상 재해 여부의 모럴 해저드 개연성 126
마. 가입신고 및 보험료 납부 태만 중의 사고 보장 128
바. 휴업급여의 추가지급 문제 129
2. 범죄사례 132
가. J지역 산재비리사건 132
나. 병원별 위반사항 135
다. 의료기관 및 개인의 공동 위반사례 136
마. 진료비 실사 139
바. 고의 산재사고 유발 또는 위장 141
사. 위장취업 후 산업재해 위장 보험사기단 144
아. 사업종류 부정사례 145
자. 개별 요율 관련 부정사례 145
차. 보험료 관련 부정사례 145
카. 급여징수 관련 부정사례 146
타. 업무상 재해관련 부정사례 146
파. 평균임금 산정 부정사례 147
3. 고령 장기요양자에 대한 휴업급여 147
가. 요양기간의 장기화 147
나. 고령자에 대한 휴업급여액의 증가 148
다. 고용보험의 고령자고용촉진장려금의 문제 150
Ⅶ. 산재보험 모럴 해저드에 대한 종합적 대책방안 152
1. 보험자간의 정보교류 152
2. 고령 장기요양자와 휴업급여 대책 155
가. 장기요양자의 실태조사 필요 155
나. 고령 장기요양자의 휴업급여제도 재검토 156
다. 장기요양환자 관리와 진료기관 점검 162
3. 산재환자 요양병원의 모럴 해저드 대책 163
가. 실사대상 의료기관의 선정기준 164
나. 사전 준비 165
4. 기능 및 영역별 모럴 해저드 대책 169
가. 적용·징수 169
나. 요양·보상 170
다. 업무상 재해 여부와 직업병 170
라. 미가입 및 보험료 체납 중의 사고보상 171
5. 전담조직의 설치와 효율적 운영 172
가. 보험회사의 전담조직과 기능 172
나. 근로복지공단의 전담부서 설치 176
6. 정책적·법제적 대응방안 178
가. 정책적 대응방안 178
나. 법제적 대응방안 180
Ⅷ. 결 론 183
참고문헌 186
[표 Ⅱ-1] 보험사기와 보험범죄의 비교 26
[표 Ⅱ-2] 보험사기의 구분 29
[표 Ⅲ-1] 선진국의 보험사기방지기구 현황 48
[표 Ⅳ-1] 생명보험 및 상해질병보험의 범죄형태 73
[표 Ⅳ-2] 정보입력 내용 80
[표 Ⅳ-3] 우리나라의 보험사기조사팀 현황 84
[표 Ⅳ-4] 생.손보협회 공동정보업무 운영현황 90
[표 Ⅳ-5] 보험개발원 제공정보 현황 92
[표 Ⅴ-1] 고발대상 요양기관 명단 110
[표 Ⅵ-1] 보험급여별 지급건수 및 지급액 현황 123
[표 Ⅵ-2] 산재 발생현황(1991∼2000) 147
[표 Ⅵ-3] 2년 이상 요양자 중 휴업급여 수급자 현황 149
[표 Ⅵ-4] 3년 이상 휴업급여 수급자 현황(2001년) 149
[표 Ⅵ-5] 고령자 휴업급여 지급액(2000년) 150
[표 Ⅵ-6] 고령자 재고용 인원 150
[표 Ⅶ-1] 근로복지공단의 자료공유 현황 153
[그림 Ⅳ-1] 우리나라의 보험사기조사팀(SIU) 업무현황 86
[그림 Ⅳ-2] 국내 보험사기조사팀의 사기사건 처리 과정 88
[그림 Ⅵ-1] 산재보험 적용업무처리 흐름도 121
[그림 Ⅵ-2] 산재보험 징수업무처리 흐름도 122
[그림 Ⅵ-3] 산재보험 급여부문 업무흐름도 124
[그림 Ⅶ-1] 보험범죄 방지조직 179