I. 제목
연명치료 중단에 대한 국민의식 실태 조사 및 법제화 방안 연구
II. 연구의 목적 및 필요성
불치의 치명적인 질병이나 손상 때문에 위독한 환자에게 필요한 의료행위를 시행하는 것은 당연하다. 실제로 의학과 의료의 발전으로 치명적인 상태의 환자를 소생시킨 예는 많다. 한편으로 중환자실 의료를 시행할 당시에는 소생가능성이 있거나 또는 소생가능성 여부를 판단할 수 없었지만, 의료행위가 진행되는 도중에 소생가능성이 없음을 확인되었지만 시행하고 있던 연명치료를 중지하지 못하는 문제에 봉착하는 경우도 많다.
이미 사망의 과정에 있거나 사망이 임박한 환자에게 환자의 의사와 무관하게 개인의 존엄성은 고려하지 않은 채 연명치료에 집착하는 사례가 많은 것이 의료 현실이다. 이 문제는 이른바 「보라매병원사건」을 통하여 우리 사회에 부각되었고, 이 사건은 결국 대법원의 판례로 확정되었으나, 의료인들은 이를 충분히 이해하고 수긍하지 못한다.
한편 이 사건을 바탕으로 우리 사회 구성원들은 이른바 「소극적 안락사」 문제로 잘못 인식하고 있지만, 대부분이 연명치료 중지를 인정하여야 한다는 공감대가 형성되었다.
그 동안 우리 사회는 이 문제에 대하여 논의가 적지 않았다. 그러나 사회적 관심에 비하여 논의가 추상적이거나 개념적인 수준에 머문 경우가 많았을 뿐 구체적인 시행 방안을 제시한 연구 결과는 거의 없다.
이미 미국과 네덜란드를 비롯한 서구 국가에서 사망의 과정과 관련된 법령이 제정되었고, 우리와 같은 유교 문화권의 대만에서도 법을 제정한 바 있다.
연명치료 중단에 대한 국민의식과 의료계의 실태를 조사하고, 외국의 사례와 입법례를 바탕으로 법제화 가능성을 파악하며, 법률 제정을 위한 세부 기준을 마련 하고자 한다.
III. 연구의 내용 및 범위
1. 연명치료 중단과 관련된 유사 용어에 대한 개념 정의
연명치료 중단과 관련되어 여러 가지 용어가 사용되며, 이런 용어 때문에 연명 치료 중단에 대하여 혼동을 겪고 있다. 안락사, 소극적 안락사, 심폐소생술 하지 않기(DNR; Do-Not-Resuscitate), 의사조력자살(PAS; Physician Assisted Suicide), 존엄사, 완화의료, 호스피스 등에 대한 개념을 문헌과 사례를 통하여 바르게 정의한다.
2. 연명치료 중단에 대한 국민과 의료계의 의식과 실태 조사
직접 및 과거의 설문조사 등을 통하여 연명치료 중단과 관련되어 우리 국민과 의료인들이 가지고 있는 의식과 실태를 조사하여 우리 사회의 공감 수준을 파악한다.
3. 그 동안 우리 사회의 논의와 그 결과로 도출된 쟁점의 정리
그 동안 우리 사회에서 논의한 내용을 자료로써 수집하여 그 결과와 과정에서 도출된 쟁점을 정리한다.
4. 외국의 사례와 입법 동향 조사
문헌과 사례 보고를 통하여 미국과 네덜란드, 대만 등의 입법 사례를 조사하고, 입법 추진 과정을 조사한다.
5. 연명치료 중단의 윤리적-법적 정당성과 사회적 비용 고찰
연명치료 중단이 제기하는 윤리적 문제, 사회경제적 문제, 법적 정당성을 고찰하여 현행법과 충돌하는 쟁점이 있는지를 살핀다. 특히 말기의료의 사회적 비용에 관한 자료를 분석한다.
6. 연명치료 중단의 대상자, 치료법, 의사결정 절차 등의 세부지침 마련
실제로 연명치료 중단의 대상이 생겼을 때, 대상자를 선정하고, 대상자의 의사를 확인하는 절차와 기준을 마련함으로써, 종교계에서 두려워하는 대상자의 무차별 확대나 인권이 소홀히 취급당하는 사례가 없도록 지침을 마련한다.
7. 연명치료 중단을 위한 법령 제정 만련
IV. 연구 결과
1. 용어의 정의
의학과 의료의 발전과 더불어 구급의료가 발달하면서, 의료가 삶의 말기에 관여 하는 일이 많아졌다. 죽음의 과정이나 임종 환자에게 적용되는 연명치료를 중단하거나 보류하는 일과 관련하여 안락사, 존엄사, 소극적 안락사, 자연사 등은 이런 문제를 논의할 때마다 혼동과 혼란을 초래하였다. 이러한 논의와 논란을 더 합리적으로 진행하기 위해서 안락사의 전통적인 분류와 유형을 제시하였고, 관련된 용어인 의사조력자살, 심폐소생술 하지 않기 등의 용어를 정의하였다.
2. 국민의 의식
대부분 국민들은 죽음에 대비하여 유서(사전의료지시를 포함한다.)를 작성할 필요가 있다고 반응하였다. 특히 연병치료에 관하여는 84.8%가 문서를 작성하겠다는 의향을 보였으며, 81.4%는 연명치료를 적용하고 있다면 제거하는 요청을 하겠다고 하였다.
가상적으로 자신에게 적용된 연명치료 가운데 인공호흡기, 영양관, 심폐소생술에 대해서는 모두 대다수(각각 93.0%, 87.4%, 84.8%)가 중지할 것을 요청하겠다고 하여 연명치료의 종류에 따라 찬성하는 비율에는 차이가 있었다. 같은 질문에 대하여 자신이 아닌 가족에게 적용되었다고 가정하면 중지할 것으로 찬성하는 비율은 각각 10% 정도 낮았다. 한편 치명적인 약물 처방에 대해서는 자신의 경우 55.1%, 가족의 경우 46.7%가 찬성함으로써 적극적인 방법 또는 의사조력자살에 대해서는 찬반이 팽팽한 것으로 판단하였다.
법제화에 대해서도 국민의 대부분이 찬성하지만, 연명치료를 중지하는 방법에 비하여 약물 투여와 같은 적극적인 방법에는 반 수 정도만 찬성하였다.
3. 의료인의 인식
의료 전문가들은 사전 지시서를 포함한 연명치료 중단에 대한 입법화에 대하여 찬성하였다. 환자의 상태에 대하여는 뇌사를 일반적인 죽음의 기준으로 정하여, 뇌사 상태의 환자에 대하여 장기이식을 하지 않은 상황에서 퇴원을 하여 죽음을 맞도록 하는 것을 찬성하였다. 죽음이 의도되거나 예견되는 환자에 대한 연명치료 중단, 심폐 소생술과 DNR에 대한 환자 의사(추정)와 환자 가족의사와의 충돌, 신생아 연병 치료 문제 등에 대한 의료 전문가들의 답변은 중도적이었다.
의료인들은 입법화를 통하여 환자의 사전지시서가 도입되고, 이것이 명백하게 표시된 경우, 연명 치료 중단을 할 수 있다고 하였다. 환자의 죽음이 의도되지 않거나 예견되지 않는 경우에는 과잉 의료제공을 하지 않아야 한다고 하였으며, 기본적으로 제공되는 의료의 정도는 개별적인 상황에 맞게 의사와 환자 가족의 합의로 결정할 수 있다고 하였다. 또한 여명, 예후 등이 정확하게 판명되지 않을 경우에도 다른 의료기관(특히 일차, 이차 의료기관)으로 전원하여 일정한 기간 관찰하는 것에 대하여 찬성하였다. 또한 연명 치료 중단과정에서 환자 의사를 과실로 잘못 파악한 경우에 있어서 의사에게 입법적으로 면책을 규정을 두는 것이 필요하다는 의견 역시 우세하였다.
또 상당수의 의사들은 인공호흡기의 사용으로 일정기간 생명 연장이 가능하다고 하더라도 "Hopeless"로 인정하여야 한다고 보았고, 기본적으로 제공하여야 할 의료에 대하여는 앞으로 의료계에서 결정할 부분이라고 보았다.
4. 외국의 현황
외국의 입법 현황, 특히 미국에서 카렌 퀸란 사건 이후 전개된 여러 사례의 법원 판결과 각 주의 입법 현황을 살펴보았으며, 유럽과 오세아니아, 아시아 등의 현황을 확인하였다.
거의 모든 나라에서 무의미한 연명치료를 중지할 수 있는 입법, 지침, 판례가 있다. 특히 네덜란드를 비롯한 유럽의 몇 나라에서는 엄격한 조건에서 적극적인 안락사까지 허용하는 법을 제정하였고, 미국 오리건 주는 의사조력자살을 허용하는 이른바 '존엄사법'을 제정하였다. 대만(타이완)은 「안녕완화의료법」으로써 연명 치료 중지를 정하였다. 한편 일본은 안락사와 관련된 판례가 있고, 노동후생성의 지침이 있다.
나라마다 고유한 문화에 따라 다른 형태의 규정이 있으며, 거의 모든 나라에서 말기환자에게 적용되는 무의미한 연명치료를 중지할 수 있는 제도를 갖추고 있었다.
5. 「연세대학교병원 '존엄사' 사건」 판결
이 연구가 진행되는 동안에 대법원에서 「연세대학교병원 '존엄사' 사건」에 대한 판결이 있었고, 그 판결 내용은 원칙적으로 특별한 조건에서 인공호흡기를 적용하는 연명치료를 중단할 수 있음을 천명하여, 이 연구의 방향이나 결론과 차이가 없음을 확인하였다.
6. 입법 또는 지침서 제안
연명치료 중지와 관련된 입법 또는 지침을 제정하는 일에서 고려해야 할 사항을 정리하였다. 즉 ①연명치료 중지를 고려해야 할 말기환자는 어떠한 상태에 있는 환자인지, ②중지할 연명치료의 종류는 무엇인지, ③연명치료와 관련된 결정은 어떤 절차로 이루어져야 하는지 등에 대하여 살폈다.
결론적으로 환자의 상태와 예후, 앞으로 시행될 치료 등에 대하여 의사의 충분한 설명을 전제로 다음과 같이 제안한다.
(1)말기환자 가운데 의사결정 능력이 있는 환자는 향후 치료 방법 전반에 대하여 자기결정권을 행사할 수 있도록 배려하고 제도(예; 사전의료지시)를 갖추며, 그 결정이 의학적으로 합리적이고 타당하다면 이를 존중한다.
(2)의사결정 능력이 없는 환자가 일반(기본) 연명치료로 생존할 수 있다면 일반 연명치료는 원칙적으로 적용하고 유지한다. 다만 미리 명시적으로 지시한 사항이 있다면, 이를 존중할 것인지를 깊이 고려한다. 이를 위하여 병원윤리위원회나 법원의 판단을 요청할 수도 있다.
(3)의사결정 능력이 없는 환자가 생존하기 위해서는 특수 연명치료가 필요한 상태라면, 담당의사와 가족은 협의하여 환자가 명시적이거나 묵시적으로 연명치료에 관하여 미리 지시하였다면 이를 존중하며, 사전지시가 없다면 환자에게 최선의 이익을 보장하는 판단을 한다. 이를 위하여 병원윤리위원회의 판단을 요청할 수 있다.
(4)임종환자이거나 뇌사 상태 환자라면, 연명치료는 무의미할 가능성이 매우 크므로, 의학적 판단에 따라 가족과 협의하여 연명치료를 중지할 수 있다.
V. 연구 결과의 활용 계획
이 연구는 삶의 말기에서 시행되는 연명치료의 적용 또는 중지에 사용되는 용어와 개념을 정리하였다. 앞으로는 개념의 혼동 없이 합리적이고 효율적으로 논의를 전개할 수 있으리라 예상한다.
현재 논의하고 있는 연명치료 중지와 관련된 입법 또는 지침서 제정에 참고할 국민들의 의식, 의료인의 인식, 외국의 현황, 법원의 판단 등을 제공하였다. 또한 말기환자에게 적용될 향후 치료와 연명치료의 적용 또는 중지에 대하여 고려할 사항으로 ①적용 대상 환자, ②대상 연명치료, ③결정의 절차에 대하여 고찰하여, 합리적인 방안을 제시하였다.
이를 바탕으로 우리 사회 구성원의 합의를 바탕으로 우리 문화에 걸맞으며 의학적으로 합리적인 법 또는 지침서가 제정될 수 있을 것으로 기대한다.