I. 제목
민간건강보험에 의한 의료기관 피해 실태 및 대처방안
- 보험자 및 제공자 조직간 관계 연구 -
II. 연구배경 및 필요성
○ 2000년 이후 급속하게 진행된 고령화 및 소비자의 의료수요에 대한 욕구가 증가하였고 민간건강보험 상품들을 중심으로 지속적인 성장 추세를 보이고 있다. 이러한 민간건강보험이 급격하게 성장함에 따라 민간보험사와 의료기관 사이에 갈등 및 분쟁이라는 부작용 발생이 점차 증가하고 있다.
III. 연구의 목적 및 내역
○ 이 연구의 목적은
첫째, 민간보험사에 의한 의료기관의 분쟁 및 갈등 현황과 문제점을 파악하고,
둘째, 이의 해결 및 개선방안을 제시하는 것이다.
○ 상기한 연구 목적의 달성을 위해 다음 연구 내용들을 실시한다.
첫째, 의료기관과 민간보험사의 갈등 및 분쟁 관련 현황을 파악하고,
둘째, 민간보험 관련 분쟁조정제도를 조사하고,
셋째, 민간보험이 발전한 해외의 민간보험 관련 분쟁조정제도의 조사를 실시하고,
마지막으로 보험사와 의료기관 간의 갈등해결 및 발전적 협력 관계 형성 방안을 도출한다.
IV. 연구방법
○ 이 연구의 수행을 위해 아래 방법들을 사용하였다.
- 문헌수집 및 고찰: 국내 민간보험과 의료기관의 갈등 사례 관련 문헌 및 분쟁조정제도 자료, 그리고 해외의 분쟁조정제도 관련한 자료를 수집하고 검토한다.
- 현장 및 방문조사: 민간보험 관련 제도 및 운영 기구를 직접 조사하고 해외의 분쟁조정기구를 직접 방문하여 조사한다.
- 설문조사: 개원의들을 대상으로 설문조사를 실시하여 민간보험사와의 갈등 현황을 파악 및 이를 분석한다.
- 연구자 및 전문가 회의: 보험사 및 의료기관, 학계 관련 전문가의 회의를 통해 보험사와 의료기관의 갈등 해결을 위한 학문적이고 현실적인 의견을 수렴한다.
V. 연구결과
1. 이론적 고찰
○ 민간보험은 거시적인 의미에서 국가에서 실시하는 사회보험(공보험)과 대별되는 개념으로 사보험이라고도 하며, 김동현(2002)은 공보험이 보장하는 국민 개인의 최저생활 수준 이상의 각종 위험을 제거 또는 완화시키는 데 그 목적이 있으며 주로 사적기업의 형태로 운영되는 보험이라 정의하였다. 또한 제3보험으로 분류되어 손해보험회사나 생명보험회사에서 모두 취급이 가능하다(대한의사협회, 2006).
○ 민간건강보험의 운영적 정의를 위해 민간보험 중 생명보험사와 손해보험사의 건강 관련 급여 상품들을 선정하였다. 이들로는 생명보험에서는 저축성보험을 제외한 보장성보험 7가지가 있고, 손해보험에서는 장기손해보험 중 상해보험, 운전자보험, 질병보험이, 자동차보험에서는 인보험에 해당하는 대인배상 I, II, 자기신체사고 및 무보험차 상해가 해당된다. 장기손해보험 중 재물보험과 통합형보험에도 피보험자의 상해에 대한 보장이 들어갈 수 있으나 건강급여 부분을 명확히 구분하기가 어렵고 피보험자의 상해보장을 주 목적으로 설계된 상품이 아니기에 민간 건강보험 영역에서 제외하였다.
○ 이와 같은 운영적 정의를 기반으로 민간건강보험의 시장규모를 살펴보면,
- 생명보험 중 민간건강보험의 보장성보험 전체 시장 규모는 2007년 기준 약 30조원이며, 2001년 약 18조원에 비해 지속적으로 늘어나 7년간 약 1.65배 증가하였고
- 손해보험 중 민간건강보험의 장기손해보험 시장규모는 2007년 기준 약 8조 8천억원으로 2001년의 약 4조 3천억원에서 지속적으로 늘어나 7년간 약 2.05배 증가한 것으로 나타났으며,
- 자동차보험 중 건강보험분야의 시장규모는 2007년 기준 약 8조원으로 2001년 약 6조 5천억원에서 지속적으로 늘어나 최근 7년간 약 1.27배 증가한 것으로 나타났다.
○ 각 분야별 시장규모를 합산한 결과, 전체 민간건강보험 시장규모는 2007년 약 47조원으로 2001년 약 29조원에 비해 최근 7년간 약 1.62배 증가한 것으로 나타났다.
2. 보험자·제공자 갈등 유형
○ 보험자와 의료제공자간의 갈등에 대하여 조사한 결과, 유형분류의 기준은 민간 건강보험사의 의료제공자에 대한 행위를 중심으로 총 4개 유형으로 분류하였으며, 진료관련 기록요구 및 협박, 진료비 임의삭감 및 지급거부, 진료비 환수 요구, 그리고 기타이다.
○ 첫 번째, '진료관련 기록요구 및 협박'은 보험사들이 보통 진료비를 지급한 이후에 발생하는 경우로 의료기관으로부터의 부당청구 등의 이유로 진료관련 기록을 제출토록 요구하거나 협박하는 유형이며, 이 연구에서는 갈등사례 13건 중 3건을 차지하였다(약 23%).
○ 두 번째, '진료비 임의삭감 및 지급거부'는 보험사들이 의료기관(혹은 심사기구)의 동의 없이 진료비 청구액을 임의로 삭감하여 지급하거나 청구진료비의 지급을 거부하는 유형이며, 이 연구에서는 갈등사례 13건 중 4건을 차지하였다(31%).
○ 세 번째, '진료비 환수 요구'는 보험사들이 이미 의료기관에 지급된 진료비에 대해 환수를 요구함으로써 갈등을 유발하는 유형이며, 이 연구에서는 갈등사례 13건 중 5건을 차지하였다 (38%).
○ 마지막으로 '기타 유형'은 갈등사례 13건 중 1건(7%)이었다.
3. 설문조사 결과
○ 대한의사협회에 등록된 19,600명의 개원의 전원에 이메일을 통한 온라인 설문조사를 실시하였으며, 설문조사 대상인 전체 표본 19,600명 중에서 190명이 응답하여 약 1.0%의 응답률을 보였다.
○ 응답자 190명의 인구학적 특성을 살펴보면
- 성별 분포는 남성이 88.4%, 여성이 11.6%이었고, 연령별 분포는 41~50세 응답자가 37.4%, 51~60세 응답자가 33.7%로 대부분을 차지하였다.
- 응답자의 전공과목은 내과가 19.5%로 가장 많았으며, 산부인과, 소아과와 일반외과가 10.0%를 기록하였고, 가정의학과가 8.9%로 그 뒤를 이었다.
○ 민간건강보험 환자의 최근 1년간 진료경험에 대해 응답자 190명 중 105명(55.3%)이 진료한 적이 있다고 응답하였다.
○ 응답자 190명 중 최근 1년 동안 민간보험사와 갈등을 경험한 경우는 42명(22.0%) 정도인 것으로 나타났으나, 이를 민간보험환자를 진료한 경험이 있는 105명을 기준으로 살펴볼 경우는 40%를 차지하는 것으로 나타났다.
○ 갈등의 강도에 대해서는 갈등경험자 42명 중 '보통'인 경우가 24명(57.1 %)로 가장 많으며, 갈등의 강도가 '높다', '아주 높다'라고 응답한 경우는 각각 8명, 1명 즉 19명(21.4%) 정도인 것으로 나타났다.
○ 갈등유형에 대한 응답결과를 살펴보면 진료관련 기록요구 및 협박이 1순위, 그 다음으로는 진료비 지급 지연, 진료비 지급 거부 등의 순서인 것으로 나타났다.
○ 갈등을 겪었던 민간 건강보험사는 삼성생명과 삼성화재가 타 보험사에 비해 월등히 높은 것으로 나타났으며, 갈등이 발생했던 민간 건강 보험사의 종류는 생명보험, 손해보험 그리고 자동차보험 순으로 관찰되었다.
○ 민간건강보험사와의 갈등 시 효과적인 도움을 받는 곳에 대한 설문 결과, 갈등 경험자 42명 중 '없다'가 1순위였으며, 그 다음으로는 '동료 의사', '지역 의사단체'인 것으로 나타났다.
4. 국내 건강보험 분쟁조정제도
가. 법 관련 제도
○ 민간 건강보험과 관련된 법제도로서 일반 민간 건강보험은 보험업법, 자동차보험 건강보험은 자동차손해보상보장법이 있다. 한편, 공공건강보험에 있어서는 국민건강보험법이 있다.
○ 우선, 일반 민간건강보험과 관련되어 있는 법률로는 보험업법이 있다. 그러나, 법률 세부 내용에는 의료기관과 보험자간의 갈등 및 분쟁 조정과 관련된 법 조항이 없다. 즉, 의료기관과 민간 건강보험사간 갈등 및 분쟁을 조정하거나 중재할 기전이 법적으로 없는 상황이다.
○ 민간 건강보험 중 자동차보험과 관련이 있는 자동차손해배상보장법에는 의료기관과 보험자간의 분쟁을 조정, 중재하는 법 조항(자동차 손해배상보장법 17조)이 있다. 그 내용을 살펴보면 보험사와 의료기관은 서로 협의하여 자동차보험진료수가와 관련된 분쟁의 예방 및 신속한 해결을 위하여 '자동차진료수가분쟁심의회' (이하 심의회라고 칭함)를 구성, 역할하고 있다. 그러나, 세부적인 절차상에는 다음과 같은 문제점이 존재하고 있다.
- 첫째, 보험사의 진료비 임의삭감 행위를 효과적으로 제재할 기전이 없으며,
- 둘째, 심의회의 결정에 대해 당사자가 이의제기할 수 있는 행정적인 규정이 없다.
○ 참고로 공공건강보험인 국민건강보험을 살펴보면, 진료비에 대해 보험자와 의료제공자간 갈등이 발생하였을 경우 이를 중재, 조정하는 기전에 대해 국민건강보험법에 규정되어 있다.
- 의료기관의 진료비 청구를 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 검토, 처분을 하고 이러한 각 기관의 처분에 이의가 있을 경우에는 각 기관에 이의신청위원회를 두어 이의신청을 받고, 심판결정 한다(1심).
- 그럼에도 이러한 각 이의신청위원회의 결정에 불복할 경우에는 보건복지가족부 건강보험분쟁조정위원회에 2차적으로 심판청구를 할 수 있다(국민건강보험법 제76조)(2심).
- 즉, 의료기관과 보험자의 갈등을 해결하기 위한 행정적인 절차가 소송제기 이전에 2단계가 존해한다.
나. 법 이외 제도
○ 법적 제도 외에 국내에서 민간 건강보험사와 의료기관 간 관계를 조정하는 역할을 하는 기구로는 대한병원협회에서 2005년 설립한 민간의료보험협의체 KPPO(Korea Preferred Provider Organization)가 있다.
○ KPPO는 민간 건강보험 시장에서 의료기관의 의견이 충분히 반영될 수 있도록 하며 민간 건강보험과 관련된 의료계의 환경 변화에 의료계가 주도적으로 대응하고, 의료계의 입장을 반영하고 권익을 보호하는 것을 주목적으로 설립되었다(민간의료보험협의체 KPPO, 2009).
○ 그러나, 현재 KPPO의 역할은 보험금 청구절차를 전산, 자동화해주는 것 이외에는 역할이 없는 것으로 판단된다.
5. 미국의 건강보험 분쟁조정제도
○ 미국 의료의 대표적 특징이라고 할 수 있는 관리의료(Managed Care)로 인해 제공자(의료기관, 의사)에 대한 보험자(HMO, PPO 등)의 비용 통제 등 간섭이 심해졌다.
○ 이러한 관리의료가 성장함에 따라 보험자 혹은 지불자와의 협상을 위한 병원과 의사들의 연합체인 PHO (Physician Hospital Organization)라는 새로운 조직이 등장하였다. PHO는 하나 이상의 병원과 지역 의사들의 연합체로서 보험자들과의 계약 시 단일 조직으로 행동하며 비영리조직 혹은 주식회사의 형태로 존재하고 있다. 추후 PHO가 보험자 역할을 하여 HMO 및 PPO로 발전하는 경우도 있다.
○ 즉, 의료서비스 제공자 (의료기관 및 의사)들은 PHO 조직을 통해 1) 관리의료 조직(보험자)에 대한 협상력을 높이고 2) 의사들과의 협력을 강화하였다.
○ 1994년 미국현재 전체 병원 중 15~20% 가량이 PHO를 보유하고 있는 것으로 나타났는데, 당시 미국의 전체 병원 수가 6,374개 (미국통계청, 1995)인 것을 감안하여 PHO의 수를 추산해보면 약 956~1,275개의 PHO가 존재하는 것으로 판단된다.
VI. 결론 및 제언
1. 법 개선
○ 연구결과에서 기술한 바와 같이 보험업법, 자동차손해배상보장법에는 보험사와 의료기관간 분쟁을 조정하는 기전이 미비한 것으로 나타났다. 이를 위해 다음과 같은 법 내역의 개선이 필요하다.
○ 보험업법의 개선
- 법률 세부 내용에는 의료기관과 보험자간의 갈등 및 분쟁 조정과 관련된 법 조항이 없다. 즉, 의료기관과 민간 건강보험사간 갈등 및 분쟁을 조정하거나 중재할 기전이 법적으로 없는 상황이다.
- 따라서 일반 민간건강보험에 있어서 다음과 같은 보험업법의 개선이 필요하다.
- 첫째, 의료기관과 보험자의 갈등과 분쟁을 조정할 수 있는 중재기구와 역할에 대해 규정하는 일이 필요하며,
- 둘째, 보험자와 의료기관 모두가 갈등 문제에 대해서 뿐만 아니라 중재결과에 대해 이의를 제기할 수 있는 권한이 명시되어야 한다.
○ 자동차손해배상보장법의 개선
- 자동차보험에는 보험사의 진료비 임의삭감 행위를 효과적으로 제재할 기전이 없으며, 심의회의 결정에 대해 보험사건 의료기관이건 당사자가 이의제기할 수 있는 행정적인 규정이 없다.
- 각 문제별 개선책을 기술하면 다음과 같다.
- 첫째, 보험사의 진료비 임의삭감 행위를 효과적으로 제재할 기전의 마련
ㆍ법률의 개정을 통해 보험사의 진료비 임의삭감 행위를 효과적으로 제재하는 규정을 마련할 필요가 있다. 예를 들어,
ㆍ 과태료 부과액을 높이거나
ㆍ 영업정지와 등과 같은 영업행위나 신분을 제재하는 방법으로 확대하거나,
ㆍ 혹은 반복적인 임의삭감 시 가중처벌이 가능하도록 규정을 보완하는 방법이 있을 수 있다.
- 둘째, 심의회의 결정에 대해 당사자가 이의제기할 수 있는 행정적인 규정 마련
ㆍ 심의회에 이의를 제기할 수 있는 기전과,
ㆍ 심의회 상위의 기구(국토해양부)에 이의를 신청할 수 있는 기전을 마련해야 한다.
2. 법 이외의 접근: 의료제공자의 협의체 구성
○ 민간건강보험사와 의료기관과의 갈등을 완화, 해결하기 위한 법 개선 이외의 접근으로 의료제공자 협의체 구성이 필요하다.
○ 의료제공자 협의체 구성의 필요성은 다음과 같다.
- 미국의 경험을 근거할 경우 보험자들과의 계약관계에서 협상력을 키우기 위한 방편으로 유사한 의료제공자들이 서로 연합하여 계약자의 규모를 키우고 이를 통해 시장에 대한 영향력과 협상력을 키우기 위해 PHO(physician Hospital Organization)을 형성하였으며,
- 우리나라의 경우에도 의료제공자 연합체인 KPPO(Korean Preferred Provider Organization)이 형성되어 현재는 보험료 청구, 지불 프로세스의 전산업무에 역할을 치중하고 있지만, 향후 민간보험사와의 계약 시 협상의 기반을 구축한 것으로 판단된다.
- 또한 설문조사 결과에서 보험자와의 갈등을 경험한 개원의들 중 60% 이상이 보험자와의 갈등해결을 위해 의료기관 협의체가 필요하다고 응답하였으며, 사례조사에서도 의료제공자와 보험자간의 갈등이 개별 개원의의 노력보다는 지역의사협회 등의 중재를 통해 해결된 사안들이 발견되었다. 이러한 지역의사협회의 개입 사례에서 보듯이 보험자에 대한 의료제공자측의 협상력이 확대될 경우 일방적인 요구수용이 아닌 상호간의 존중과 원만한 합의에 의한 해결이 가능하였다.