[표지]
머리말 / 박윤형
목차
요약문 9
제1장 서론 16
제2장 건강보험제도상 부정청구 조사제도 19
제1절 요양급여비용 청구, 심사 및 지급 체계 21
1. 요양급여비용의 청구, 심사 지급과정 21
2. 심사평가원의 급여적정성 종합관리제도 27
제2절 보험급여 사후관리 관련 제도 28
1. 심사평가원의 심사사후관리 28
2. 공단의 전산점검 29
3. 공단의 진료내역통보제도 29
4. 공단의 공익신고 포상금 제도 30
5. 공단의 수진자 조회제도 31
제3절 현지조사제도 31
1. 현지조사의 개념 31
2. 현지조사의 종류 32
3. 현지조사 대상기관 선정 33
4. 현지조사의 실시 38
5. 현지조사 결과 처리 42
6. 관련 현황 42
제3장 요양급여비용 허위·부당청구에 대한 법적 규제 46
제1절 국민건강보험법상의 규제 46
1. 부당이득의 징수 46
2. 업무정지 및 과징금 49
제2절 의료법상의 규제 53
1. 개설허가 취소 등 53
2. 면허취소 53
3. 자격정지처분 54
제4장 허위, 부당·부정청구의 개념 및 유형 58
제1절 개념의 구별 58
1. 부당청구의 개념 59
2. 부정청구의 개념 63
3. 소결 65
제2절 허위, 부당청구의 유형 66
1. 보건복지가족부가 제시하는 허위·부당청구의 유형 66
2. 건강보험 심사평가원이 제시하는 부당청구의 유형 67
3. 공단이 제시하는 부당청구의 유형 73
제5장 미국의 5 허위·부정청구 관련 법률 현황 75
제1절 개관 75
제2절 미국의 부정청구 관련 법률의 주요내용 76
1. 진료비 부정청구에 대한 민사소추 76
2. 진료비 부정청구행위의 기소에 활용하는 기타 법률 79
3. 진료비 부정청구방지법(Health Fraud and Abuse Act) 80
제6장 요양급여비용 환수·처벌 관련 규정 및제도의 문제점 82
제1절 법적 문제점 82
1. 명확성의 원칙 위배 82
2. 국민건강보험법 제85조(업무정지)의 구성요건상의 문제 84
3. 국민건강보험법 제85조의2(과징금)의 문제점 85
4. 법규의 정합성 및 통일성 저해 89
제2절 제도적 문제점 91
1. 진료비 심사체계상의 문제 91
2. 현지조사 등 관련 제도운영상의 문제점 92
3. 규제개혁방향에의 역행 93
제7장 요양급여비용 환수·처벌 관련 규정 및제도의 향후 개선방안 96
제1절 법적 개선방안 96
1. 법률요건의 명확화 96
2. 징계사유의 합리성 보장 98
3. 과징금 부과의 적정화 99
4. 법규의 정합성 및 통일성 구비 101
제2절 제도적 개선방안 102
1. 진료비 심사제도의 개선방안 102
2. 현지조사 등 관련 제도 운영상의 개선방안 102
3. 규제개혁차원에서의 개선방안 103
참고문헌 105
부록 108
부록 I. 관련 주요판례 110
부록 II. 현행 허위·부당청구 유형 및 사례 130
판권기 148
〈표 1〉 연도별 진료비 이외신청 접수 및 처리현황 27
〈표 2〉 현지조사의 종류 33
〈표 3〉 현지조사의 종류별 조사기간 40
〈표 4〉 요양기관의 현지조사 관련 현황 42
〈표 5〉 2008년 부당청구 요양기관종별 현황 43
〈표 6〉 2005~2007 의원급 현지조사 환수현황 43
〈표 7〉 2005~2007년도 공단의 환수 상위 5대 사유 44
〈표 8〉 2008년 공단의 요양기관 청구내역 점검결과 부당청구 관련 현황 45
〈표 9〉 관련 규정의 연혁 46
〈표 10〉 민사상의 부당이득과 국민건강보험법상의 부당이득 48
〈표 11〉 진료비 거짓청구에 대한 행정처분기준 57
[그림 1] 보건복지가족부의 현지조사 대상 선정 및 조사계획 수립 과정 34