표제지
목차
관련법령 4
1. 산업재해보상보험법 14
2. 산업재해보상보험법 시행규칙 14
진료항목별 사례 16
기본진료료 17
기각사례 17
사례 1. 2014 심사결정 제5185호 - 약간의 도움이 필요한 상태 비교 요양병원 입원료(의료고도) 인정여부 17
사례 2. 2014 심사결정 제6381호 - 자가보행훈련 중으로 신체기능저하군에 해당하는 상태 참조 요양병원 입원료(의료중도) 인정여부 20
검사료 23
취소사례 23
사례 2014 심사결정 제5114호 - 수술 후 손저림과 무감각이 있어 신경과 협진 하에 시행한 상지초음파 인정여부 23
기각사례 25
사례 1. 2014 심사결정 제6911호 - 재해 당일 제3수지 완전 절단상 상병에 시행한 수지기능검사 인정여부 25
사례 2. 2014 심사결정 제4315호 - 진폐증 환자에게 증상 변화없이 일률적 정기적으로 시행한 기관지유발시험(기도가역성검사) 및 호흡기능검사-일산화탄소 확산측정 인정여부 26
사례 3. 2014 심사결정 제4314호 - 기관지천식을 의심할 만한 증상 및 소견이 확인되지 않은 진폐증 환자에게 실시한 기관지유발시험(기도가역성검사) 인정여부 29
사례 4. 2014 심사결정 제6309호 - 제2요추부 방출성골절 등의 상병으로 손목부위 신경병증 의심 하에 실시한 F파 신경전도검사(상지, 편측운동신경) (FY687), 신경전도검사(상지, 편측, 감각신경)... 31
약제 33
취소사례 33
사례 2014 심사결정 제4605호 - 수면-각성주기 장해 등의 증상에 투여한 향정신성의약품(페니드정 및 리보트릴정) 인정여부 33
기각사례 35
사례 1. 2014 심사결정 제1156호 - 화상환자에게 사용면적 대비 과다 사용한 자가유래피부 각질세포 케라힐 인정여부 35
사례 2. 2014 심사결정 제5059호 - 뇌출혈의 후유증에 따른 인지기능 장애 개선을 위해 사용한 아리셉트정 인정여부 38
사례 3. 2014 심사결정 제8367호 - 발목의 피부 손상에 손상부위 용적 축소술(Debulking Operation)시 국소지혈제 티씰주 인정여부 41
사례 4. 2014 심사결정 제5947호 - 운동신경점 차단술시 사용한 보튤리눔 독소주사 디스포트주 인정여부 44
영상진단 및 방사선 치료료 47
취소사례 47
사례. 2014 심사결정 제844호 - 뇌농양 확인되어 염증 정도 확인하기 위해 주기적으로 촬영한 두부CT 4회 인정여부 47
기각사례 49
사례 1. 2014 심사결정 제2013호 - 동일 날 양측 종골 CT를 촬영 후 양측 하지 CT 인정여부 49
사례 2. 2014 심사결정 제6779호 - 수지 골절 상병에 관절면 골절상태 확인차 촬영한 Hand 3D CT 인정여부 51
사례 3. 2014 심사결정 제7494호 - 같은 날 연속하여 경추와 흉추 CT를 촬영한 경우 척추 CT 200% 인정여부 52
이학요법료 54
기각사례 54
사례 1. 2014 심사결정 제5024호 - 수지 상병에 진료기간 비교하여 단순운동치료 주 3회 인정여부 54
사례 2. 2014 심사결정 제6307호 - 하퇴부 근봉합술 후 부종이 심하여 실시한 압박치료 인정여부 56
사례 3. 2014 심사결정 제3613호 - 보행이 가능한 편마비 장기 환자에게 실시한 전신풀치료 인정여부 57
사례 4. 2014 심사결정 제1169호 - 재해일로부터 2년 3개월이 경과하여 증상 고정된 상태에서 실시한 중추신경계발달재활치료 주 3회 인정여부 59
사례 5. 2014 심사결정 제5183호 - MBI(수정바델지수) 100점으로 복합운동치료로 유지가 가능한 상태에서 실시한 중추신경계발달재활치료, (단순 복합)작업치료, 보행치료는 인정여부 61
사례 6. 2014 심사결정 제5184호 - 복합운동치료로도 운동가동 범위 및 증상호전이 가능한 상태에서 실시한 복합작업치료 인정여부 63
사례 7. 2014 심사결정 제3616호 - 신체기능 평가결과 변화가 없는 증상 고정 상태에서 실시한 특수작업치료 인정여부 65
사례 8. 2014 심사결정 제6377호 - 뇌 인지기능 및 상지 기능이 정상으로 작업치료 적응증에 미달인 불완전하지마비 상태에서 실시한 복합 특수작업치료 인정여부 67
사례 9. 2014 심사결정 제7560호 - 완관절 원위 요골 및 척골 개방성골절, 요골 신경병변 상병에 실시한 압박치료 및 일상생활동작훈련치료 인정여부 70
사례 10. 2014 심사결정 제1100호 - 보행치료로 보행이 호전되거나 독립보행이 가능할 정도의 호전을 기대하기 어려운 장기 환자에게 실시한 보행치료 인정여부 72
사례 11. 2014 심사결정 제4809호 - 재해일로부터 4년 이상 경과한 상태에서 실시한 연하장애 재활치료 인정여부 74
사례 12. 2014 심사결정 제3614호 - 비디오 투시 조영검사(VFSS) 결과, 액체 및 반액체에 기도흡인 상태로 흡입 위험성이 높아 경관 식이 추천한 상태에서 실시한 연하장애재활치료 인정여부 77
사례 13. 2014 심사결정 제3580호 - 비디오투시 조영검사(VFSS)상 연하곤란에 대한 뚜렷한 호전증상이 보이지 않는 재해일로부터 2년 이상 경과한 상태에서 실시한 연하장애재활치료 인정여부 79
사례 14. 2014 심사결정 제4796호 - 연하곤란에 대한 뚜렷한 호전이 보이지 않는 증상 고정되어 재해일로 부터 2년 이상 경과한 상태에서 실시한 연하장애재활치료 인정여부 81
사례 15. 2014 심사결정 제4320호 - 잠함병(감압병), 골괴사증(상완골두, 대퇴골두) 상병에 실시한 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료 인정여부 83
처치 및 수술료 87
취소사례 87
사례 1. 2014 심사결정 제3575호 - 기관지절개부위 및 방광루 조성부위에 시행한 단순처치 인정여부 87
사례 2. 2014 심사결정 제7985호 - 우측 손 및 손가락의 열린 상처, 우측 수지의 내인성 근육의 열상, 우측 수지의 피부 결손에 시행한 근봉합술(×3개) 100%, 전층식피술 100% 각각 인정여부 89
사례 3. 2004 심사결정 제2219호 - 제12흉추 압박골절에 제10흉추-제2요추간 척추후방기기고정술과 동시에 산정한 척추후궁절제술(흉추)(N1498) 인정여부 91
사례 4. 2014 심사결정 제6185호 - 제1-2번 요추 방출성골절에 시행한 제12흉추-제3요추간 후방기기고정술(요추)(N0469) 인정여부 93
사례 5. 2014 심사결정 제1005호 - 제1번 요추 압박골절에 시행한 흉추 제12번-요추 제1번간 척추후방기기고정술(요추)(N0469) 인정여부 97
사례 6. 2014 심사결정 제3256호 - 요추 제1번 방출성 골절에 시행한 제12흉추-제2요추간 후방척추고정술(흉추)(N0468) 인정여부 99
사례 7. 2014 심사결정 제924호 - 제8흉추 후궁골절, 제8번-제9번 흉추간 탈구에 시행한 흉추 제7번-제10번간 후방기기고정술(흉추)(N0468) 인정여부 101
사례 8. 2013 심사결정 제7504호 - 우측 족관절 외과 및 후과 골절 상병으로 족관절 내측과 삼각인대 부위에 시행한 건인대성형술 간단한 것(N0931010) 100% 인정여부 103
사례 9. 2014 심사결정 제5874호 - 제2수지 원위지골부 말단부 골절에 시행한 수지접합술(N0588) 및 원거리피판술(S0163) 인정여부 105
사례 10. 2014 심사결정 제1797호 - 좌측 요골 하단의 분쇄골절에 시행한 체외금속고정술(전완골)(N0983001) 인정여부 108
사례 11. 2014 심사결정 제1239호 - 요골 원위부 골절에 시행한 체외금속고정술 및 관련 재료대 인정여부 110
사례 12. 2014 심사결정 제6104호 - 좌측 팔꿈치 탈 골 및 골절에 시행한 체외금속고정술(상완골) (N0982001) 인정여부 112
사례 13. 2014 심사결정 제692호 - 우측 상완골 간부 분쇄골절에 시행한 상완골체외금속고정술(N0982050) 및 재료대 인정여부 115
사례 14. 2014 심사결정 제1155호 - 우측 경골 및 비골 개방성 골절에 시행한 체외금속고정술(하퇴골) 인정여부 117
사례 15. 2014 심사결정 제339호 - 좌측 경골 하단골절에 시행한 체외금속고정술(하퇴골)(N0982) 인정여부 119
사례 16. 2014 심사결정 제3785호 - 골반 골절에 시행한 체외금속고정술(N0981) 인정여부 121
사례 17. 2014 심사결정 제3625호 - 우측 대퇴골 원위부 및 경골ㆍ비골 근위부 개방성 분쇄골절, 우측 하퇴 근위부 가자미근 및 비복근파열에 시행한 근성형술 간단한 것(N0933) 및 관혈적정복술(N0607) 100% 각각 인정여부 123
사례 18. 2013 심사결정 제7668호 - 좌측 요골간부 및 척골 간부 불유합 및 부정유합에 산정한 가관절수술(N0622) 100% 인정여부 125
사례 19. 2013 심사결정 제7108호 - 좌측 슬관절 외측 반월상연골파열에 시행한 반월상연골이식술(N0825) 인정여부 127
사례 20. 2014 심사결정 제845호 - 좌측 제2수지 신전건 및 굴곡건 재건술 후 산정한 자93가 건인대성형술 간단한 것 200% 인정여부 130
사례 21. 2014 심사결정 제4603호 - 좌측 제2, 3, 4수지에 시행한 건박리술(N0941001) 인정여부 132
사례 22. 2014 심사결정 제6778호 - 우측 제2수지 및 제3수지 Flexion deformity에 굴건 및 신건 박리술 후 산정한 건박리술 150% 각각 인정여부 134
기각사례 136
사례 1. 2014 심사결정 제3898호(1) - 손가락 수술부위에 거머리 처치 및 헤파린 wet dressing을 실시하고 청구한 염증성 처치료(M0121) 인정여부 136
사례 2. 2014 심사결정 제3861호 - 수술 후 같은 날 수술부위 단순처치료(M0111)와 튜브삽입에 의한 자연배액감시 및 처치료(M0134)를 동시 산정한 경우 각각 인정여부 138
사례 3. 2014 심사결정 제620호 - 좌측 발목 전방부 연부조직 결손 및 골 노출 부위에 Reverse sural artery flap을 시행하고 산정한 피판작성술(근막-피부)(S0168) 100% 인정여부 140
사례 4. 2014 심사결정 제3898호(2) - 우측 제1수지 피부결손 부위에 시행한 유리감각피판술(근육-신경) (SA162) 인정여부 142
사례 5. 2014 심사결정 제1366호 - 불완전 경추부 척수손상(중심성척수증후군) 상병에 시행한 제5번-제6번 경추간 추간판제거술(N1491001) 및 척추전방고정술(경추)(N2463) 인정여부 144
사례 6. 2014 심사결정 제5144호 - 제12흉추 압박골절 상병에 시행한 흉추10-요추1번간 척추후방 기기고정술 및 재료대 인정여부 146
사례 7. 2014 심사결정 제3514호 - 제1요추체 압박골절에 시행한 제12흉추-제2요추간 후방기기고정술 인정여부 148
사례 8. 2014 심사결정 제7130호 - 제1~4요추 골절로 제2-3번 요추에 시행한 척추후방기기고정술 인정여부 150
사례 9. 2014 심사결정 제1400호 - 제4요추체 압박골절 및 제12흉추 압박골절에 시행한 경피적척추성형술 및 재료대 인정여부 153
사례 10. 2014 심사결정 제280호 - 제12흉추 방출성 압박골절에 시행한 제11-12번 흉추후궁절제술 200% 인정여부 157
사례 11. 2014 심사결정 제4074호 - 요추 제1번 골절에 시행한 경피적 척추후굴풍선복원술(N0473) 인정여부 159
사례 12. 2014 심사결정 제5876호 - 좌측 요골 원위부 골절에 시행한 체외금속고정술(전박부)(N0983050) 인정여부 163
사례 13. 2014 심사결정 제3642호 - 좌측 경골 원위부 분쇄골절에 시행한 하퇴골 체외금속고정술(N0982001) 인정여부 164
사례 14. 2014 심사결정 제3784호 - 좌측 경골 하단 관절면을 포함한 폐쇄성골절에 시행한 하퇴골 체외금속고정술(N0982001) 및 재료대 인정여부 167
사례 15. 2014 심사결정 제2600호 - 우측 비골 골절을 동반한 경골 하단의 골절에 시행한 하퇴골 체외금속고정술(N0982) 인정여부 169
사례 16. 2014 심사결정 제376호 - 우측 족부 무지 근위지골 및 중족골 분쇄골절 및 관절내골절에 시행한 체외금속고정술(중족골)(N0985) 인정여부 171
사례 17. 2014 심사결정 제1443호 - 우측 슬관절 점액낭염 상병에 Bursectomy 시행 후 산정 청구한 사지관절절제술(N0702) 인정여부 173
사례 18. 2014 심사결정 제2645호 - 우측 슬관절 내측 및 외측 반월상 연골파열 수술 이후 발병한 외상성 관절염에 시행한 인공관절전치환술(슬관절)(N2072) 인정여부 175
사례 19. 2013 심사결정 제7110호 - 우측 슬관절 화농성관절염 및 이차성관절염에 시행한 인공관절전치환술(슬관절)(N2072) 인정여부 178
사례 20. 2014 심사결정 제1004호 - 우측 슬관절 외상성 골관절염에 시행한 슬관절인공관절전치환술(N2072) 및 재료대 인정여부 180
사례 21. 2014 심사결정 제2487호 - 우측 제3, 4수지 중위지골 기저부 부정유합에 건박리술과 동시 산정한 절제관절성형술(지)(N0723001) 인정여부 182
사례 22. 2014 심사결정 제452호 - 우측 제3수지 원위지골 절단 상병에 정맥 및 동맥 문합술 후 산정 청구한 혈관성형술(OA633) 인정여부 185
사례 23. 2014 심사결정 제3898호(3) - 우측 제4수지 완전절단 상병에 시행한 혈관성형술(패취이용)-기타(자가혈관이용)(OA639) 인정여부 187
사례 24. 2014 심사결정 제6911호 - 좌측 제3수지 완전 절단상에 시행한 혈관결찰술 기타(O2073) 및 신경봉합술-수족지부(S4604001) 인정여부 189
치료재료 192
기각사례 192
사례 1. 2014 심사결정 제4260호 - 제5중족골 골절 불유합 수술에 사용한 동종골(Cancellous coarse) 인정 여부 192
사례 2. 2014 심사결정 제1호 - 슬관절 전방십자인대성형술시 사용한 동종건(Achilles tendon) 인정여부 195
사례 3. 2014 심사결정 제5481호 - 1차 수술시 사용된 체외금속고정기의 재사용 또는 일부 변형 착용 등 이 가능한 상태에서 2차 외고정시 사용한 외고정 치료재료대 인정여부 197
사례 4. 2014 심사결정 제2219호 - 일반적인 창상에 진공음압창상처치 시 사용되는 치료재료(V.A.C ATS Canister Set with Gel) 인정여부 200
기타(치과보철, 마취료, 보조기, 간병료) 203
취소사례 203
사례. 2014 심사결정 제4904호 - 기존보철물이 지대치로 사용되고 있어 보철물의 재제작이 불가피한 경우 치과 보철 도재전장주조관(비귀금속) 인정여부 203
기각사례 206
사례 1. 2014 심사결정 제6470호 - 일정기간 신경차단술 후 제통되지 않는 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하나 계속 시행한 마취료(신경차단술료) 인정여부 206
사례 2. 2014 심사결정 제1호 - 경추부 병변이 없는 상태에서 경추부 고정술시 사용한 목뼈 보조기(Cervical collar) 인정여부 209
사례 3. 2014 심사결정 제1525호 - 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 있는 경우 간병료 2등급 인정여부 211
사례 4. 2014 심사결정 제1525호 - 타인과 의사소통이 가능하고, 휠체어를 이용하여 비교적 자유로운 상태의 간병료 3등급 인정여부 213
소멸시효 217
취소사례 217
사례 1. 2014 심사결정 제6184호 - 진료비 청구권의 소멸시효는 민법제166조에 의거 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행되는 것으로, 요양이 승인된 날이 소멸시효의 기산점으로 보아야 하므로... 217
기각사례 220
사례. 2014 심사결정 제6470호 - 산재 요양승인 전 환자에게 약제비를 받지 않았다고 하더라도 산재보험법 제112조제1항제3호에 의거, 소멸시효가 완성된 약국 약제비 인정 여부 220
부당이득 224
각하 일부취소사례 224
사례. 2014심사결정 제8021호 - 설립기준을 충족하지 못한 비의료인 등이 개설한 의료기관의 합병증 등 예방관리비용ㆍ진료 비 부당이득 인정여부 224
기각사례 231
사례. 2014심사결정 제2119호 - 사무장이 의사를 고용하여 의사 명의로 병원을 개설하여 진료행위 및 요양급여를 청구ㆍ수령한 의료기관의 진료비 부당이득 인정여부 231
판권기 237