표제지
목차
요약문 3
Ⅰ. 서론 10
1. 연구배경 및 목적 11
2. 연구범위 13
Ⅱ. 연구방법 14
1. 문헌연구 15
2. 관련 전문가 면담 15
3. 시범적용 16
Ⅲ. 결과 17
1. 선행연구 및 사례분석 18
1) 안전풍토와 사업장 재해 18
2) 안전풍토의 선행요인 19
3) 안전풍토의 향상 전략 20
4) 안전풍토의 향상 방안으로서의 사후사건분석 23
5) 사후사건분석 적용 사례 26
6) 사후사건분석 절차 29
2. 주제전문가 면담 결과 33
1) 중대재해에 대한 현 대응 방식 및 제한점 33
2) 중대재해 대응 시 근로자 참여의 중요성 34
3) 사후사건분석 현장 적용 시 유의점 35
3. 중대재해 예방을 위한 사후사건분석 절차 36
1) 시행 전 단계 36
2) 시행 단계 39
3) 시행 후 단계 44
4. 시범 적용 46
1) 안전풍토 진단 설문 결과 46
2) 시행 전 단계 47
3) 시행 단계 49
4) 시행 후 단계 83
Ⅳ. 결론 86
1. 중대재해 예방을 위한 사후사건분석 활용 시사점 88
2. 활용방안 제언 90
1) 지원 대상 선정 및 홍보 92
2) 분석 시점 93
3) 지원 사업 운영 방안 93
4) 인력 양성 94
참고문헌 96
Abstract 102
[부록 1] 사후분석절차 소개자료 104
[부록 2] 구성원 중심 사후사건분석 매뉴얼 110
[부록 3] 시범적용 사업장 안전풍토 진단 설문 결과 130
판권기 134
〈표 Ⅲ-1〉 사후사건분석 시행 조건 체크리스트 예시 40
〈표 Ⅲ-2〉 사후사건분석 평가 문항 예시 44
〈표 Ⅲ-3〉 사후사건분석 추적 평가 문항 예시 45
〈표 Ⅲ-4〉 사후사건분석 차수별 참여인원 48
〈표 Ⅲ-5〉 사후사건분석 진행계획 49
〈표 Ⅲ-6〉 1차 활동 계획서 50
〈표 Ⅲ-7〉 1차 활동 참여자 응답 주제별 요약 53
〈표 Ⅲ-8〉 2차 활동 계획서 60
〈표 Ⅲ-9〉 2차 활동 결과: 사고 개요 재구성 64
〈표 Ⅲ-10〉 사고원인 65
〈표 Ⅲ-11〉 3차 활동 계획서 70
〈표 Ⅲ-12〉 사고원인별 배울 점 도출 73
〈표 Ⅲ-13〉 참여자들이 제안한 개선방안 80
〈표 Ⅲ-14〉 참여자들의 활동 소감 82
〈표 Ⅲ-15〉 회사 안전 개선방안 및 시행계획 83
〈표 Ⅳ-1〉 구성원 중심 사후사건 분석에 대한 지원 사업 운영안(예시) 94
[그림 Ⅲ-1] 사업장 안전 통합모형 19
[그림 Ⅲ-2] 안전풍토의 선행 요인 모형(He 외, 2019) 20
[그림 Ⅲ-3] 허스키 정유공장 사고 27
[그림 Ⅲ-4] 산타페 공항 사후사건분석 보고서 중 개선계획 일부 29
[그림 Ⅲ-5] 사후사건분석의 3단계 36
[그림 Ⅲ-6] 물고기 뼈 도식을 이용한 사고원인분석 42