표제지
목차
요약 12
제1장 서론 65
Ⅰ. 연구의 필요성 및 목적 66
1. 연구의 필요성 66
2. 연구의 목적 70
Ⅱ. 연구내용 및 방법 70
1. 주요 연구내용 70
2. 연구방법 74
Ⅲ. 기대효과 및 활용방안 77
1. 기대효과 77
2. 활용방안 77
제2장 입원적정성 심사 현황분석 79
Ⅰ. 입원적정성 심사 건의 변화 80
1. 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 현황 80
2. 입원적정성 심사의뢰기관에 따른 현황 82
3. 입원적정성 심사 결과 등의 현황 84
Ⅱ. 금융감독원 자료에 따른 보험사기 현황 86
1. 보험종류에 따른 적발실적 현황 86
2. 사고내용에 따른 보험사기 적발현황 87
3. 입원적정성 심사와 연관한 보험사기 현황 94
Ⅲ. 보험사기를 통한 사회적 비용의 발생 95
1. 보험사기 적발을 위한 수사인력의 소모와 비용의 추정 95
2. 실손보험료를 통해 추정가능한 일반국민의 추가적인 보험료 부담 97
Ⅳ. 입원적정성 심사 효과성 분석 100
1. 입원적정성 심사 효과성 분석의 방향 100
2. 법원 판례 자료에 따른 입원적정성 심사의 효과성 분석 101
3. 금융감독원 자료에 따른 입원적정성 심사의 효과성 분석 104
제3장 주요 국가의 보험사기 심사 사례 105
Ⅰ. 미국의 보험사기 감독기관 106
1. 법률적 근거 106
2. 주요 기관과 역할 107
3. NICB의 운영과 예산 109
Ⅱ. 영국의 보험사기 감독기관 112
1. 법률적 근거 112
2. 주요 민간기관의 역할 113
3. NHS관련 사기전담기관과 역할 115
Ⅲ. 프랑스의 보험사기 감독기관 116
1. 법률적 근거 116
2. 주요 기관과 역할 116
Ⅳ. 국외 사례를 통한 주요 시사점 117
1. 정보공유체계의 구축 117
2. 별도의 기금을 통한 지속적인 운영형태 118
제4장 입원적정성 심사의 개선방안 120
Ⅰ. 입원적정성 심사 상의 문제와 개선방향 121
1. 지속적인 입원적정성 심사 처리 일수의 증가문제 121
2. 입원적정성 심사 인력 부족의 해결 122
3. 보험사기 관련 자료 공유 체계 부재에 따른 협력체계의 구축 125
4. 인력확보를 위한 추가적인 예산지원 126
Ⅱ. 입원적정성 심사의 개선방향에 따른 로드맵 128
1. 입원적정성 심사 개선을 위한 단계적 목표의 설정 128
2. 관련 법률의 개정과 예산 및 인력 확보를 중심으로 한 단기적 개선방안 129
3. 독립적인 업무수행 심사체계 및 관계기관 정보공유체계 구축의 중기적 목표 수립 131
4. 지속적인 효과성 분석과 공유자료의 산출, 건강보험심사평가원의 업무 연계 134
제5장 입원적정성 심사 관련 법령 정비방안 및 주요내용 해설 136
Ⅰ. 입원적정성 심사 효율화를 위한 법령 정비 방향성 검토 137
1. 건강보험심사평가원의 업무와 입원적정성 심사 137
2. 입원적정성 심사 관련 법령 정비의 필요성 및 배경 139
3. 입원적정성 심사 관련 비용 지급 근거 규정 정비방안 142
Ⅱ. 입원적정성 심사 효율화를 위한 절차 등 규정 방식 146
1. 입원적정성 심사 관련 절차 규정 방식 검토 146
2. 「보험사기방지 특별법」상 관련 절차 근거 규정안 148
Ⅲ. 입원적정성 심사 관련 근거 규정 신설에 따른 하위법령안 151
1. 제명 151
2. 목적 규정 151
3. 심사의 원칙 규정 152
4. 입원적정성 심사의뢰 153
5. 입원적정성 심사 155
6. 공공심사위원회 156
7. 공공심사위원회의 규정 158
8. 위원회의 운영 159
9. 위원의 해임ㆍ해촉 162
10. 관계자 의견 청취 및 자료 제출 등 163
11. 위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피 164
12. 수당 등의 지급 165
13. 입원적정성 심사 관련 자료의 제공 요청 167
14. 사건 종결 시 결과 회신 168
15. 운영규정 169
Ⅳ. 입원적정성 심사 발전 로드맵 관련 법령 개정 등 입법 검토 사항 170
1. 단기ㆍ즉시적 검토 사항 170
2. 중장기적 검토 사항 170
제6장 기타 검토 사항 171
Ⅰ. 기타 검토 사항 1: 입원적정성 심의 결과에 대한 증거 능력 부인 판결 관련 검토 172
Ⅱ. 기타 검토 사항 2: 「보험사기방지 특별법」 관련 국회 제출 법률안 분석 175
참고문헌 180
[부록 1] 「입원적정성 심사 절차 및 방법 등에 관한 규칙」(안) 182
[부록 2] 비용 관련 협약서(안) 190
판권기 191
〈요약표 1〉 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 현황 23
〈요약표 2〉 의뢰기관별 입원적정성 심사 현황 24
〈요약표 3〉 입원적정성 심사 결과 현황 25
〈요약표 4〉 금융감독원 보험사기 적발실적 현황 26
〈요약표 5〉 경찰인력의 인건비를 통해 유추한 보험사기의 사회적 비용 28
〈요약표 6〉 실손보험을 통해 유추한 일반 국민의 사회적 비용 29
〈요약표 7〉 입원적정성 심사의 건당 심사비용 31
〈요약표 8〉 판결문 분석에 따른 보험사기 금액 31
〈요약표 9〉 금융감독원 자료에 따른 입원적정성 관련 보험사기 1인당 적발 금액 32
〈요약표 10〉 입원적정성 심사 관련 현황 38
〈요약표 11〉 입원적정성 심사 관련 소요 경비 39
〈요약표 12〉 「보험사기방지 특별법」상 입원적정성 심사 근거 규정 44
〈요약표 13〉 「보험사기방지 특별법」 제7조제3항ㆍ제4항 신설안 45
〈요약표 14〉 「보험사기방지 특별법」 제7조제3항 신설안 45
〈요약표 15〉 「보험사기방지 특별법」 제7조 재정안 47
〈요약표 16〉 「보험사기방지 특별법」 제7조의2 신설안 48
〈요약표 17〉 목적 규정안 49
〈요약표 18〉 심사의 원칙 규정안 49
〈요약표 19〉 입원적정성 심사의뢰 규정안 50
〈요약표 20〉 입원적정성 심사 규정안 51
〈요약표 21〉 공공심사위원회 규정안 51
〈요약표 22〉 공공심사위원회의 구성 규정안 52
〈요약표 23〉 공공심사위원회의 구성 규정안 53
〈요약표 24〉 위원의 해임ㆍ해촉 규정안 54
〈요약표 25〉 관계자 의견 청취 및 자료 제출 규정안 54
〈요약표 26〉 위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피 규정안 55
〈요약표 27〉 수당 등의 지급 규정안 55
〈요약표 28〉 입원적정성 심사 관련 자료의 제공 요청 규정안 56
〈요약표 29〉 사건 종결 시 결과 희신 규정안 56
〈요약표 30〉 운영규정 규정안 57
〈요약표 31〉 기발의된 「보험사기방지 특별법」 개정안 현황 60
〈요약표 32〉 자료제공의 요청 등 관련 규정 검토(소병철의원 대표발의 의안번호 제2117766호) 61
〈요약표 33〉 김한정의원 대표발의안(의안번호 제2106861호) 62
〈요약표 34〉 김한정의원 대표발의안에 대한 정무위 검토보고서 62
〈표 1〉 건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 현황 80
〈표 2〉 의뢰기관별 입원적정성 심사 현황 82
〈표 3〉 입원적정성 심사 결과 현황 84
〈표 4〉 의뢰기관 종별 입원적정성 심사처리 건수 비율 84
〈표 5〉 의뢰기관 종별 평균 입원일 85
〈표 6〉 금융감독원 보험사기 적발실적 현황 86
〈표 7〉 사고내용에 따른 보험사기 적발금액 현황 87
〈표 8〉 사고내용에 따른 보험사기 적발인원 현황 90
〈표 9〉 사고내용에 따른 보험사기 1인당 적발금액 현황 92
〈표 10〉 입원적정성 심사와 연관한 보험사기 현황 94
〈표 11〉 주요 보험사기 전담 수사인력(경찰) 1인당 시간당 인건비 96
〈표 12〉 수사 업무량 분석에 따른 보험사기 해결 시간 96
〈표 13〉 보험사기 1건당 수사비용(추정) 96
〈표 14〉 경찰인력의 인건비를 통해 유추한 보험사기의 사회적 비용 97
〈표 15〉 실손형 보험의 가입자수 추정치 98
〈표 16〉 40세 남성 기준의 평균 세대별 실손보험료 98
〈표 17〉 일반 국민 1인당 보험료 증가 예상액 98
〈표 18〉 실손보험을 통해 유추한 일반 국민의 사회적 비용 99
〈표 19〉 입원적정성 심사의 건당 심사비용 101
〈표 20〉 판결문 분석에 따른 보험사기 금액 103
〈표 21〉 금융감독원 자료에 따른 입원적정성 관련 보험사기 1인당 적발 금액 104
〈표 22〉 미국 NICB의 조사 및 분석항목에 따른 비용 111
〈표 23〉 입원적정성 심사 관련 현황 121
〈표 24〉 입원적정성 심사 관련 소요 경비 122
〈표 25〉 입원적정성 심사 인력확보를 위한 예산 123
〈표 26〉 인력 개선 후 입원적정성 심사의 건당 심사비용 124
〈표 27〉 판결문 분석에 따른 보험사기 금액 124
〈표 28〉 금융감독원 자료에 따른 입원적정성 관련 보험사기 1인당 적발 금액 124
〈표 29〉 관련기관의 정보공유체계 구축 시 필요자료 132
〈표 30〉 관련기관의 정보공유체계 구축 시 필요자료 134
〈표 31〉 「국민건강보험법」상 건강보험심사평가원의 업무 137
〈표 32〉 건강보험심사평가원의 위탁 업무 현황 138
〈표 33〉 「보험사기방지 특별법」상 입원적정성 심사 근거 규정 139
〈표 34〉 제349회 국회 제3차 정무위원회 「보험사기방지 특별법」 일부개정법률안 검토보고 140
〈표 35〉 「보험사기방지 특별법」 제7조제3항ㆍ제4항 신설안 143
〈표 36〉 비용청구 관련 유사입법례 143
〈표 37〉 「보험사기방지 특별법」 제7조제3항 신설안 144
〈표 38〉 비용 지원 규정 관련 유사입법례 144
〈표 39〉 현행 「보험사기방지 특별법」의 규정체계 146
〈표 40〉 「보험사기방지 특별법」 제7조 재정안 148
〈표 41〉 「보험사기방지 특별법」 제7조의2 신설안 148
〈표 42〉 입원적정성 심사 절차 근거 규정 신설 관련 유사입법례 149
〈표 43〉 목적 규정안 151
〈표 44〉 유사입법례 152
〈표 45〉 심사의 원칙 규정안 152
〈표 46〉 유사입법례 153
〈표 47〉 입원적정성 심사의뢰 규정안 153
〈표 48〉 유사입법례 155
〈표 49〉 입원적정성 심사 규정안 155
〈표 50〉 유사입법례 156
〈표 51〉 공공심사위원회 규정안 156
〈표 52〉 유사입법례 157
〈표 53〉 공공심사위원회의 구성 규정안 158
〈표 54〉 유사입법례 159
〈표 55〉 공공심사위원회의 구성 규정안 159
〈표 56〉 유사입법례 160
〈표 57〉 위원의 해임ㆍ해촉 규정안 162
〈표 58〉 유사입법례 162
〈표 59〉 관계자 의견 청취 및 자료 제출 규정안 163
〈표 60〉 유사입법례 163
〈표 61〉 위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피 규정안 164
〈표 62〉 유사입법례 165
〈표 63〉 수당 등의 지급 규정안 165
〈표 64〉 유사입법례 166
〈표 65〉 입원적정성 심사 관련 자료의 제공 요청 규정안 167
〈표 66〉 유사입법례 167
〈표 67〉 사건 종결 시 결과 회신 규정안 168
〈표 68〉 유사입법례 168
〈표 69〉 운영규정 규정안 169
〈표 70〉 유사입법례 169
〈표 71〉 대법원 2017. 12. 5., 선고, 2017도12671, 판결 172
〈표 72〉 「형사소송법」상 관련 규정 173
〈표 73〉 기발의된 「보험사기방지 특별법」 개정안 현황 175
〈표 74〉 자료제공의 요청 등 관련 규정 검토(소병철의원 대표발의 의안번호 제2117766호) 176
〈표 75〉 이정문의원 대표발의안에 대한 정무위 검토보고서 178
〈표 76〉 김한정의원 대표발의안(의안번호 제2106861호) 178
〈표 77〉 김한정의원 대표발의안에 대한 정무위 검토보고서 179
[요약 그림 1] 미국 캘리포니아주의 보험범죄 처리체계 34
[요약 그림 2] 입원적정성 심사 효율화를 위한 단계적 방향성 42
[그림 1] 입원적정성 심사 업무 흐름도 67
[그림 2] 판결문 분석 흐름도 102
[그림 3] 미국 캘리포니아주의 보험범죄 처리체계 108
[그림 4] 미국 NICB의 2021년과 2020년의 회원사 별 ROI 비율 110
[그림 5] 입원적정성 심사 효율화를 위한 단계적 방향성 129