표제지
목차
개요(Synopsis) 7
1. 사실정보(Factual Information) 8
1.1. 사고경위 8
1.1.1. 사고현장 상태 9
1.2. 피해상황 14
1.2.1. 인명피해 14
1.2.2. 물적피해 14
1.2.3. 기타피해 14
1.3. 인적정보 15
1.3.1. 사고열차 기관사 15
1.3.2. 사고열차 부기관사 15
1.4. 물적정보 16
1.4.1. 차량정보 16
1.4.1.1. 사고열차 조성내역 16
1.4.1.2. 사고화차 주요 제원 17
1.4.1.3. 사고화차 정기검수 현황 18
1.4.1.4. 화물 적재상태 18
1.4.1.5. 사고화차 피해상황 19
1.4.1.6. 사고베어링에 관한 정보 23
1.4.1.6.1. 구조 및 분해검수이력 23
1.4.1.6.2. 유지보수실태 24
1.4.2. 선로정보 27
1.4.2.1. 일반사항 27
1.4.2.2. 선로 유지보수실적 27
1.5. 기상정보 27
1.6. 운전정보 28
1.6.1. 기관사 운전취급상황 28
1.6.2. CCTV 녹화기록 30
1.7. 관리정보 31
1.7.1. 철도공사 제천 화차공장 31
2. 분석(Analysis) 33
2.1. 탈선상황 33
2.2. 사고베어링 반대쪽 차축 베어링 분석 34
2.3. 사고베어링 발열의 여러 가능성 분석 34
2.3.1. 사고화차의 화물 적재상태 분석 34
2.3.2. 사고베어링 발열시점 분석 35
2.3.3. 사고베어링 조립불량 가능성 36
2.3.4. 엔드캡 취부볼트의 이완 또는 탈락에 의한 가능성 36
2.3.5. 그리스 누유 또는 이물질 유입 가능성 36
2.3.6. 베어링 재질 또는 그리스 윤활 결함 가능성 37
2.3.6.1. 베어링 재질 분석시험 37
2.3.6.2. 그리스 분석시험 40
2.4. 기관사 운전취급 적정성 45
2.5. 종합분석 45
3. 결론(Conclusions) 49
3.1. 조사결과(Findings) 49
3.1.1. 탈선상황 49
3.1.2. 차량상태 및 베어링상태 49
3.1.3. 베어링 재질 또는 그리스 윤활 결함 가능성 분석 50
3.1.4. 선로상태 51
3.1.5. 기관사 운전취급상황 51
3.2. 사고원인(Causes) 52
4. 안전권고(Safety Recommendations) 53
4.1. 한국철도공사에 대하여 53
[표 1] 사고열차 조성내역 16
[표 2] 사고화차 운행현황 17
[표 3] 화차 주요 제원 17
[표 4] 사고화차 검수현황 18
[표 5] 사고화차의 대차 각 부분 치수 측정결과 22
[표 6] 사고화차의 차축 베이링 검수기록 24
[표 7] 베어링 분해검수 작업환경 개선내용(철도공사 제천 화차공장) 26
[표 8] 열차운행기록 분석표 28
[표 9] 베어링 외륜 경도 측정결과 39
[표 10] 베어링 외륜 화학적 성분 분석 결과 40
[표 11] 그리스 화학성분 분석결과 42
[표 12] 그리스 수분함량 측정결과 43
[표 13] JR철도차량의 윤활유 관리기준 43
[표 14] 그리스(EXXON사의 ARAPEN RB-320) 사용 온도조건 45
[그림 1] 사고열차 탈선지점 및 정지지점 8
[그림 2] 탈선흔적 및 손상흔적 위치도 9
[그림 3] 사고열차의 최초 탈선흔적 10
[그림 4] 미천4교량 하부로 탈락된 사고화차 부품 10
[그림 5] 광음2건널목에서 오른쪽 차륜의 탈선흔적 11
[그림 6] ATS 지상자 파손상태 12
[그림 7] 사고열차 정지상태 12
[그림 8] 사고화차 정지상태(차체 비틀림) 13
[그림 9] 탈선윤축 오른쪽 차축 상태 13
[그림 10] 탈선윤축 왼쪽 차륜과 차축 베어링 그리스 누유상태 14
[그림 11] 사고화차의 적재상태 및 중량 19
[그림 12] 탈선윤축 및 대차 프레임 손상상태 20
[그림 13] 탈선대차의 앞쪽 윤축의 오른쪽 차축 손상상태 21
[그림 14] 탈선대차의 앞쪽 윤축의 왼쪽 차축 손상상태 22
[그림 15] RCT형 NFL 베어링 형상 23
[그림 16] 베어링 분해검수 작업절차 25
[그림 17] 열차운행기록 그래프 29
[그림 18] 운전실에서 열차 후부 확인상태 30
[그림 19] 갑현역 CCTV 캡쳐화면 31
[그림 20] 베어링 발열에 의한 손상 과정 설명도 33
[그림 21] 사고베어링 반대쪽 베어링 외륜 균열상태 34
[그림 22] 사고화차 베어링 발열시점 개요도 35
[그림 23] 비접촉식 오일씰 구조 37
[그림 24] 분석시험용 베어링 38
[그림 25] 베어링 외륜의 분석시험용 샘플 38
[그림 26] 베어링 외륜 조직관찰 이미지 39
[그림 27] 그리스 FT-IR 분석결과 41
[그림 28] 그리스 GC 분석결과 42
[그림 29] 그리스 저온실험 44
[그림 30] 사실정보 조사 계통도 47
[그림 31] 분석 계통도 48