표제지
목차
개요(Synopsis) 7
1. 사실정보(Factual Information) 8
1.1. 사고경위 8
1.1.1. 사고현장 상태 9
1.2. 피해상황 10
1.2.1. 인명피해 10
1.2.2. 물적피해 10
1.2.3. 기타피해 10
1.3. 인적정보 11
1.3.1. 사고열차 기관사 11
1.3.2. 기타 관계인 인적정보 11
1.4. 물적정보 11
1.4.1. 차량정보 11
1.4.1.1. 사고열차 조성내역 12
1.4.1.2. 탈선화차 주요 제원 13
1.4.1.3. 탈선화차(제921032호, 제921082호) 정기검수 현황 13
1.4.1.4. 탈선화차에 관한 정보 14
1.4.1.4.1. 사고발생 전 14
1.4.1.4.2. 사고발생 후 15
1.4.2. 선로정보 21
1.4.2.1. 의왕역 선로에 관한 일반사항 21
1.4.2.2. 사고열차가 제19번 선로에서 출발하게 된 사유 21
1.4.2.3. 최초 탈선지점 전ㆍ후 선로의 선행 정보 22
1.4.2.4. 궤도 측정값 25
1.4.2.5. 선로 유지보수 실적 30
1.4.2.6. 제19번 선로 안전관리 실태 31
1.5. 기상정보 33
1.6. 운전정보 33
1.6.1. 기관사 운전취급상황 33
1.7. 관리정보 38
1.7.1. 의왕역 38
1.7.2. 철송유통기지 38
1.7.3. (주)고려차량 39
2. 분석(Analysis) 41
2.1. 차량상태 적정성 41
2.1.1. 9량째 화차(제921032호) 41
2.1.2. 8량째 화차(제921082호) 41
2.2. 탈선지점 전ㆍ후 선로의 선형상태 및 유지보수실태 분석 42
2.2.1. 선로 선형상태 적정성 42
2.2.2. 선로 유지보수실태 적정성 43
2.3. 기관사 운전취급 적정성 43
2.4. 탈선화차 동역학 시뮬레이션 44
2.4.1. 동역학 시뮬레이션을 위한 모델링 조건 44
2.4.2. 시뮬레이션 결과 45
2.4.2.1. 정상궤도에서의 탈선 안전성 46
2.4.2.2. 불규칙궤도에서의 탈선 안전성 46
2.4.2.3. 화차 주행속도 변화에 따른 탈선 안전성 46
2.5. 종합분석 47
3. 결론(Conclusions) 50
3.1. 조사결과(Findings) 50
3.1.1. 사고열차 탈선상황 50
3.1.2. 차량상태 50
3.1.3. 선로상태 및 유지보수실태 51
3.1.4. 기관사 운전취급상황 53
3.1.5. 탈선화차 동역학 시뮬레이션 53
3.2. 사고원인(Causes) 54
3.2.1. 사고의 직접원인 54
3.2.2. 사고의 기여요인(간접원인, 잠재원인) 54
4. 안전권고(Safety Recommendations) 55
4.1. 한국철도공사에 대하여 55
4.2. 한국철도공사 및 한국철도시설공단에 대하여 55
[표 1] 사고열차 조성내역 12
[표 2] 화차 주요 제원 13
[표 3] 탈선화차 검수현황 14
[표 4] 탈선화차 연결기 높이 측정값 15
[표 5] 탈선대차 측정 위치도 및 대차 각 부분 상세 17
[표 6] 탈선대차 프레임 비틀림 측정값 18
[표 7] 대차 축상고 측정값 19
[표 8] 사이드 베어러 유간 측정값 19
[표 9] 차축 스프링의 자유고와 스프링상수 측정값 20
[표 10] 탈선지점 전ㆍ후의 궤도틀림 측정값 27
[표 11] 탈선지점 전ㆍ후 선로 유지보수 실적(최근 1개월 간) 31
[표 12] 운행기록표 36
[그림 1] 사고발생 지점 개략도 8
[그림 2] 사고현장 상태 9
[그림 3] 탈선화차 정지상태 10
[그림 4] 사고열차 편성도 12
[그림 5] 탈선대차 측정 위치도 및 대차 각 부분 상세 16
[그림 6] 사고열차의 의왕역 구내 출발 약도 22
[그림 7] 탈선지점의 선로상태 24
[그림 8] 제P65호 선로전환기 후단의 레일 연결 상세도 25
[그림 9] 탈선지점 전ㆍ후의 궤간틀림 측정값 28
[그림 10] 탈선지점 전ㆍ후의 수평틀림 측정값 28
[그림 11] 탈선지점 전ㆍ후의 면맞춤틀림 측정값 29
[그림 12] 탈선지점 전ㆍ후의 줄맞춤 측정값 29
[그림 13] 탈선지점 전ㆍ후의 평면성 측정값 30
[그림 14] 탈선지점 전ㆍ후의 오른쪽 레일 마모량 측정값 30
[그림 15] 1종 기계작업용 보선장비 31
[그림 16] 사고열차 진행신호 현시 화면 34
[그림 17] 운행기록그래프 35
[그림 18] 사고열차의 운행상황 분석도 37
[그림 19] 화차 차체와 대차 모델링 형상 45
[그림 20] 화차 주행속도에 따른 횡압 변화 47
[그림 21] 탈선지점의 선로상태 48
[그림 22] 사고조사 계통도 49
[사진 1] 시험용 차축 스프링과 측정장비 20