표제지
목차
개요 6
1. 사실정보 8
1.1. 사고경위 8
1.2. 피해 사항 10
1.2.1. 인명 피해 10
1.2.2. 물적 피해 10
1.2.3. 기타 피해 10
1.3. 인적정보 10
1.3.1. 신탄진역 부역장 최OO(사무영업 3급) 10
1.3.2. 신탄진역 수송원(본무) 오OO(사무영업 4급) 10
1.3.3. 신탄진역 수송원(보조 1) 정OO(사무영업 5급) 11
1.3.4. 신탄진역 수송원(보조 2) 맹OO(사무영업 7급) 11
1.3.5. 입환 기관사 김OO(운전 4급) 11
1.3.6. 기타 관계인 인적정보 12
1.4. 물적정보 12
1.4.1. 사고차량 정기검수내역 12
1.5. 기상정보 12
1.6. 탈선현장 정보 13
1.7. 용산역 화물열차 탈선사고(2010.10.29) 이후 한국철도공사 조치사항 14
1.7.1. 한국철도공사 본부 조치사항 14
1.7.1.1. 운전취급규정 및 운전작업내규 개정('11.06.01) 14
1.7.1.2. 입환차량 안전지시 시달(안전조사팀-1339, '10.11.01) 14
1.7.2. 대전 충남본부 조치사항 15
1.7.2.1. 안전환경처 15
1.7.2.2. 영업처 16
1.7.2.3. PMC 입환 관계자 교육사항 16
1.8. 신탄진역 차량조성 및 입환경위 등 17
1.8.1. 차량조성 17
1.8.2. 입환경위 17
1.8.3. 수송원(본무) 입환작업 경위 18
1.8.4. 수송원(보조 2명) 입환작업 경위 18
1.8.5. 부역장 관리 감독 경위 19
1.8.6. 기관사 운전취급 경위 19
1.9. 차량상태 20
1.10. 차륜상태 21
1.11. 선로 유지보수상태 22
1.12. 신호정보 23
1.12.1. 신호시설 유지보수상태 23
1.12.2. 전자연동장치 기록 23
2. 분석 25
2.1. 기관사 운전취급 적정성 25
2.2. PMC조성 적정성 25
2.3. 열차운행정보기록 장치 25
2.4. PMC와 사고차량의 운행 최소 곡선반경 검토 27
2.5. 수송원 입환취급 적정성 28
2.6. 현차 주행시험 29
2.7. 종합분석 30
3. 결론 31
3.1. 조사결과 31
3.2. 사고원인 32
4. 안전권고 33
4.1. 한국철도공사에 대하여 33
[표 1] 사고차량 정기검수내역 12
[표 2] 운전취급규정 및 작업내규 개정내용 14
[표 3] 탈선사고 예방 교육 현황 15
[표 4] 입환안전작업 교육현황 16
[표 5] 기관사 교육사항 16
[표 6] 수송원 교육사항 17
[표 7] 차륜치수 측정값 21
[표 8] 제23A호 선로전환기 측정결과 22
[그림 1] 사고차량 입환작업 경로 8
[그림 2] 사고차량 조성상태 9
[그림 3] 사고차량 탈선상황 개요도 9
[그림 4] 사고차량 접촉 및 손상 상태 13
[그림 5] 축상지지 브라켓트 20
[그림 6] 전자연동장치 진로 취급 화면 24
[그림 7] 입환기관차 운행속도그래프 26
[그림 8] PMC와 사고차량 연결상태 및 최소 곡선반경 27
[그림 9] PMC와 사고차량 회전 접촉각 28
[그림 10] 현차 주행시험 관련사진 29