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[표지]
제출문
목차
1. 서론 17
가. 연구배경과 필요성 17
나. 연구 목표 24
2. 연구 수행 체계 및 방법 25
가. 연구체계 25
나. 연구내용 26
1) 등록관리체계 및 정보체계 개선방안 개발 26
2) 인센티브 방안 개발 27
3) 지속치료율 향상을 위한 제도 개선 방안 마련 29
다. 연구방법 31
1) 관련 문헌과 연구 검토 31
2) 자문단 구성과 워크숍 개최 31
3) 방문조사를 통한 외국 사례 분석 31
4) 만성질환자 대상의 전화면접조사 32
5) 이해당사자 대상의 면접조사 36
6) 보건복지가족부 관련 부서 및 건강보험공단과 의견 수렴 38
3. 지속치료율 향상을 위한 국내외 노력 39
가. 만성질환관리모형(Chronic Care Model) 39
1) 개요 39
2) 구성요소 42
나. 만성질환관리를 위한 선진외국의 노력 48
1) 미국 48
2) 영국 53
3) 호주 58
4) 일본 65
다. 대구광역시 심·뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업 70
1) 사업 필요성 및 목적 70
2) 추진 전략 및 사업관리체계 71
3) 사업 현황 및 실적 72
4) 향후 추진계획 및 과제 74
4. 만성질환관리사업 현황 77
가. 만성질환관리사업의 구성요소 77
나. 서비스 전달체계 78
다. 자가관리 지원 90
라. 의사결정지원 125
마. 임상정보체계 128
바. 보건의료조직 133
사. 지역사회 자원과 정책 147
5. 만성질환관리모형 개발 157
가. 대상자 범위 157
1) 대상 인구 157
2) 대상 질환 158
나. 일차의료기관의 범위와 환자의뢰체계 구성 160
1) 대상 의료기관 160
2) 환자의뢰체계 163
다. 관리운영 주체와 예산 166
1) 관리운영 주체와 역할 166
2) 재정 기전과 예산 168
6. 서비스 구성과 인력 추계 173
가. 일차의료기관의 서비스 항목과 제공방법 173
1) 일차의료기관의 서비스 범위와 항목 173
2) 환자 특성에 따른 서비스 제공 175
3) 서비스 제공에 따른 급여 및 인센티브 177
나. Allied Health Service의 제공주체와 환자 인센티브 178
1) Allied Health Services의 제공주체 178
2) 환자 인센티브 184
다. 임상의사 및 전문인력을 위한 지침의 개발 및 교육훈련 188
1) 임상의사를 위한 케어플랜 개발 188
2) 전문가 관리지침 개발 190
라. 서비스 제공에 따른 소요인력 추계 190
1) 대구시 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업을 근거로 한 인력추계 191
2) 도시보건지소 시범사업을 근거로 한 인력추계 192
7. 비용-편익 분석 결과 195
가. 비용 추정 195
1) 추정방법 195
2) 비용 추계 196
나. 편익 추정 200
1) 추정방법 200
2) 편익 추계 201
다. 분석 결과와 실천적 함의 205
8. 결론 207
가. 요약 207
나. 단계별 확대 방안 211
다. 시범사업 방안 214
참고문헌 217
부록 219
표 1. 연도별 인구구조의 변화 19
표 2. 전화면접조사 수행 결과 33
표 3. 참여의료기관 등록군과 미등록군의 응답률 33
표 4. 성별 연령별 분포 34
표 5. 성별 지역별 분포 34
표 6. 성별 직업별 분포 35
표 7. 성별 학력별 분포 35
표 8. 질환별 성별 분포 36
표 9. 질환별 연령구간별 분포 36
표 10. 2004년 전후 GP지불방식의 변화 54
표 11. QOF의 구성 영역과 지표 55
표 12. 급여항목별 연간 지출 금액(2007) 60
표 13. 추진 전략 및 사업관리체계 71
표 14. 연도별 치료비 상환액 74
표 15. 질환별 의료기관 변경 이유(복수응답) 78
표 16. 질환별 정기적 방문 의료기관 유무 79
표 17. 질환별 정기 방문 의료기관 유형별 방문 간격 79
표 18. 질환별 지속 투약 유무 80
표 19. 질환별 정기 방문의료기관 유형별 지속 투약 유무 80
표 20. 질환별 3일간 약 복용 또는 투약의 중단 이유 81
표 21. 현재 시행중인 건강교육 방법 82
표 22. 전화상담 비율 83
표 23. 가정방문/인터넷 건강상담/예약일 알림 서비스 83
표 24. 질환별 단골의사제도 참여 의향 84
표 25. 질환별 지속투약군별 단골의사제도 참여 의향 85
표 26. 단골의사 프로그램에 대한 의견 및 참여 의사 85
표 27. 질환별 고혈압, 당뇨병의 일반지식에 대한 교육경험 90
표 28. 질환별 약물복용법 및 부작용에 대한 교육경험 90
표 29. 질환별 혈압, 혈당의 자가 측정 교육 경험 및 교육 경험에 따른 실천 여부 91
표 30. 질환별 급연 및 절주 교육 경험 및 교육 경험에 따른 실천 여부 92
표 31. 질환별 음식 조절 방법에 대한 교육 경험 및 교육 경험에 따른 실천 여부 92
표 32. 질환별 규칙적인 운동 필요성과 방법에 대한 교육 경험 및 교육 경험에 따른 실천 여부 93
표 33. 질환별 체중감량 필요성과 방법에 대한 교육 경험 및 교육 경험에 따른 실천 여부 94
표 34. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포 94
표 35. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 BMI 분포 95
표 36. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 흡연 여부 95
표 37. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 입원 경험 여부 96
표 38. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 응급실 경험... 96
표 39. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 97
표 40. '대부분의 고혈압 환자에서 증상이 없다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈압 조절 여부 97
표 41. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포 98
표 42. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 BMI 분포 98
표 43. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 흡연 여부 99
표 44. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정/오답 분포에 따른 1년간 입원 경험 여부 99
표 45. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 응급실 경험... 100
표 46. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 100
표 47. '고혈압은 생명을 위협하는 병은 아니다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈압 조절 여부 101
표 48. '고혈압 약을 먹으면 고혈압을 치료할 수 있다'는 질문의 정답/오답 분포 101
표 49. '고혈압 약을 먹으면 고혈압을 치료할 수 있다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약... 102
표 50. '고혈압 약을 먹으면 고혈압을 치료할 수 있다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈압 조절... 102
표 51. '140/90 이상을 고혈압이라 한다'는 질문의 정답/오답 분포 103
표 52. '140/90 이상을 고혈압이라 한다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 103
표 53. '140/90 이상을 고혈압이라 한다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈압 조절 여부 104
표 54. '우리나라는 사람은 필요 이상의 소금을 섭취한다'는 질문의 정답/오답 분포 104
표 55. '우리나라는 사람은 필요 이상의 소금을 섭취한다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약... 105
표 56. '우리나라는 사람은 필요 이상의 소금을 섭취한다'는 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈압 조절... 105
표 57. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포 106
표 58. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 BMI 분포 106
표 59. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 흡연 여부 107
표 60. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 입원 경험 여부 107
표 61. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 응급실 경험 여부 108
표 62. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 108
표 63. '혈당을 측정하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈당 조절 여부 109
표 64. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포 109
표 65. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 BMI 분포 110
표 66. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 흡연 여부 110
표 67. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 입원 경험 여부 111
표 68. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 응급실 경험 여부 111
표 69. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 112
표 70. '탄수화물이 가장 많이 들어있는 음식' 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈당 조절 여부 112
표 71. '혈당조절이 잘되는 환자가 운동을 하면 혈당은?' 질문의 정답/오답 분포 113
표 72. '혈당조절이 잘되는 환자가 운동을 하면 혈당은?' 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약... 113
표 73. '혈당조절이 잘되는 환자가 운동을 하면 혈당은?' 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈당 조절... 114
표 74. '당뇨환자가 발을 관리하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포 114
표 75. '당뇨환자가 발을 관리하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 115
표 76. '당뇨환자가 발을 관리하는 가장 좋은 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈당 조절 여부 115
표 77. '저혈당 증세의 처치 방법' 질문의 정답/오답 분포 116
표 78. '저혈당 증세의 처치 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 입원 경험 여부 116
표 79. '저혈당 증세의 처치 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 1년간 응급실 경험 여부 117
표 80. '저혈당 증세의 처치 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 지속 투약 여부 117
표 81. '저혈당 증세의 처치 방법' 질문의 정답/오답 분포에 따른 혈당 조절 여부 118
표 82. 질환별 알림서비스에 대한 의견 118
표 83. 질환별 지속투약군별 알림서비스에 대한 의견 119
표 84. 질환별 보건소 교육 참여 의향 119
표 85. 질환별 보건소 교육 참여 의향 120
표 86. 의료기관 종별 적합 외래 진료 구성비 133
표 87. 보건소 유형별 지역 인구 현황 147
표 88. 서울시 지자체의 의료기관수 변이 150
표 89. 만성질환관리 대상자 범위 157
표 90. 만성질환관리 대상 의료기관의 유형 및 전문과목 160
표 91. 참여 의료기관의 범위 162
표 92. 연령군별 진료과목별 참여 의료기관의 범위에 관한 의견 162
표 93. 참여의료기관의 전공분야 163
표 94. 만성질환관리사업의 관리운영 주체와 예산 166
표 95. 만성질환 환자 수에 비례한 인센티브 제공 169
표 96. 진료 성취도 평가에 따른 차등인센티브 지급방안 170
표 97. 일차의료기관 중심의 만성질환관리서비스 패키지 174
표 98. 역할분담을 통한 만성질환관리서비스의 제공 175
표 99. 호주의 당뇨병 환자 캐어플랜 수립 시 확인해야 할 환자의 문제목록 176
표 100. 포인트 항목 정리 186
표 101. 필수 검사 항목 187
표 102. 미국의 당뇨병 관리 가이드라인 188
표 103. 성인 당뇨병 환자의 초기 평가(미국당뇨병학회) 189
표 104. 환자 중 등록률 20%, 서비스 수진율 15% 가정할 때의 간호사, 영양사, 운동처방사 인력 191
표 105. 환자 중 등록률 100%, 서비스 수진율 100% 가정할 때의 간호사, 영양사, 운동처방사 인력 191
표 106. 환자 중 수진율 10% 가정할 때의 인구 5만 명당 간호사, 영양사, 운동처방사 인력 192
표 107. 환자 중 서비스 수진율 100% 가정할 때 인구 5만 명당 간호사, 영양사, 운동처방사 인력 193
표 108. 지속치료율 향상을 위해 추가로 소요되는 비용 197
표 109. 지속치료율 향상으로 증가된 직접 치료비 198
표 110. 지속치료율 향상으로 인한 시간 비용 199
표 111. 지속치료율 향상으로 인한 교통비용 199
표 112. 고혈압·당뇨병 치료지속률 향상으로 인한 편익(비용 절감분) 200
표 113. 고혈압, 당뇨병 치료순응도 개선으로 인한 심뇌혈관질환 의료비 편익 201
표 114. 말기신부전증 환자 중 당뇨병 및 고혈압으로 인한 진료비 절감액 201
표 115. 심뇌혈관질환 입원 및 외래방문에 소요되는 교통비 절감 편익 202
표 116. 입원 및 외래방문에 소요되는 환자와 보호자 시간비용절감 편익 202
표 117. 심근경색 환자의 입원 시간비용 절감 편익 202
표 118. 심뇌혈관질환의 보호자 비용 편익 203
표 119. 만성신부전 투석을 위한 교통비용 절감액 203
표 120. 투석으로 인한 시간비용 절감분 203
표 121. 심뇌혈관질환의 작업자 손실비용에 대한 편익 204
표 122. 심뇌혈관질환의 조기사망에 대한 편익 204
표 123. 말기신부전환자의 작업자 손실비용 절감에 의한 편익 204
표 124. 비용 편익 분석 205
그림 1. 뇌혈관질환 사망률 비교 18
그림 2. 대구시 등록환자 현황(2007. 8 - 2008. 4) 22
그림 3. 연구 수행 체계 25
그림 4. Chronic Care Model 40
그림 5. Expanded Chronic Care Model 41
그림 6. Shared savings provider payment model 53
그림 7. 임상영역(Clinical Domain)별 Point 56
그림 8. 고혈압 Points 예시 57
그림 9. QOF의 성과 58
그림 10. 'Health Wise Program'에서 Key Worker의 역할 63
그림 11. Darebin 지역보건센터의 만성질환 사례관리서비스 예시 64
그림 12. PCPs의 참여 조직 65
그림 13. 일본의 생활습관병 현황 66
그림 14. 일본의 생활습관병 대책 추진체계 66
그림 15. 일본의 특정건강진단제도 개요 68
그림 16. 일본 카르나 프로젝트의 당뇨병 1, 2, 3차 예방 개요 69
그림 17. 일본의 건강포인트제도 예(카르나 프로젝트) 69
그림 18. 대구시 시범사업 업무 흐름도 72
그림 19. Chronic Care Model의 구성요소 77
그림 20. 생활습관 관련 상담 및 처방 비율 82
그림 21. iCDMS와 의료기관 진료실 프로그램의 연동 과정 모식도 129
그림 22. 중소병원과 다른 의료기관 간의 경쟁관계 136
그림 23. 서울특별시 동별 표준사망비 비교 148
그림 24. 의료기관 및 병상의 도농 간 분포 현황, 2003 148
그림 25. 의사인력의 지역적 분포 현황 149
그림 26. 서비스 만족도 151
그림 27. 호주의 단계별 만성질환관리 모형 165
그림 28. 등록관리모형 예시 168
그림 29. 일본 특수건강검진시 위험도에 따른 환자분류 방법 176
그림 30. 주민건강센터를 중심으로 한 소사업권 모형 180
그림 31. 보건소를 중심으로 한 중사업권 모형 181
그림 32. 단계적 기능 개편을 위한 보건소 조직 모형 182
그림 33. 주민건강센터 실치 후 보건소 조직 모형 183
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