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목차
에어부산 항공기 이륙 후 1개 발동기 정지 7
개요(Synopsis) 7
1. 사실 정보(Factual Information) 8
1.1. 비행 경위(History of Flight) 8
1.2. 인명피해(Injuries to Persons) 9
1.3. 항공기 손상(Damage to Aircraft) 9
1.4. 기타 손상(Other Damage) 9
1.5. 인적정보(Personnel Information) 9
1.5.1. 기장(The Captain) 9
1.5.2. 부기장(The First Officer) 10
1.5.3. 정비사(The Mechanic) 10
1.6. 항공기 정보(Aircraft Information) 11
1.6.1. 항공기 이력(History of Aircraft) 11
1.6.2. 항공기 정비결함 이력(Aircraft Maintenance History) 12
1.6.3. 발동기 일반(Engine General) 12
1.6.4. 중량 및 평형(Weight and Balance) 13
1.7. 기상 정보(Meteorological Information) 13
1.8. 항행안전시설(Aids to Navigation) 13
1.9. 통신(Communications) 13
1.10. 비행장 정보(Aerodrome Information) 13
1.11. 비행기록장치(Flight Data Recorders) 14
1.12. 잔해 및 충격정보(Wreckage and Impact Information) 15
1.12.1. 발동기 지상 외부검사(Ground inspection) 15
1.12.2. 발동기 내시경검사(Bore scope Inspection) 16
1.12.3. 발동기 분해(Engine Disassembly) 16
1.12.4. Inlet Guide Vane(External) 16
1.12.4.1. 고압압축기 (Inlet Guide Vane Module) 17
1.12.5. 고압압축기 로터(High pressure compressor Rotor) 18
1.13. 의학 및 병리학적 정보(Medical and Pathological Information) 19
1.14. 화재(Fire) 19
1.15. 생존분야(Survival Aspects) 19
1.16. 시험 및 연구(Test and Research) 19
1.17. 조직 및 관리 정보(Organization and Management Information) 19
1.17.1. 에어부산의 정비위탁(3rd Part Maintenance) 19
1.18. 추가 정보(Additional Information) 20
1.18.1. LTAI의 #2 발동기정비 및 공정기록(Maintenance Records) 20
1.18.2. LTAI의 #2 발동기 Core Module sub assembly 조립자 면담 (Interview with Core Module Sub Assembly personnel) 20
1.18.3. LTAI의 #2 발동기 모듈조립 오전 근무조 감독관과 작업자 면담 (Interview with Module Assembly mechanics and authorising supervisor) 21
1.18.4. LTAI의 #2 발동기 시험실 시험운전 전과 후의 감독관 면담 (Interview with the test cell supervisor) 21
1.18.5. 아시아나항공이 발동기 인수 시 검사항목(Asiana's Engine Inspection Checklist) 22
1.18.6. 에어부산이 발동기 인수 시 검사항목(Air Busan's Engine Inspection Checklist) 22
2. 분석(Analysis) 23
2.1. 일반(General) 23
2.2. LTAI사 발동기 조립과정의 정비실수(Maintenance Error in Engine Assembly process) 23
2.3. 규정대로 장착되어 있지 않은 풀린 2개의 IGV Lever arm(Disengaged 2 IGV Lever arms) 24
2.4. 1~2 단계 고압압축기 spool 피로파괴 검사(Stage 1-2 HPC Spool Fatigue examination) 24
3. 결론(Conclusions) 30
3.1. 조사결과(Findings) 30
3.2. 원인(Causes) 32
4. 안전권고(Safety Recommendations) 33
4.1. 아일랜드 루프트한자 발동기생산 공장(LTAI)에 대하여(To LTAI) 33
4.2. (주)아시아나항공에 대하여(To Asiana Airlines) 33
4.3. (주)에어부산에 대하여(To Air Busan) 33
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