표제지

제출문

요약문

SUMMARY

목차

제1장 국가만성질환 예방관리의 필요성 22

제1절 서론 22

1. 고령화에 따른 인구구조의 변화 22

2. 주요 만성질환 유병률 증가와 건강행동 악화 23

3. 주요 사망원인 구조의 변화 35

4. 만성질환의 질병부담 37

5. 만성질환의 경제적 부담 39

6. 만성질환관리의 시급성 43

제2장 만성질환 관리정책의 모형과 관리 목적 52

제1절 만성질환의 관리 목표와 예방 및 관리 전략 52

1. 만성질환 관리의 목표 52

2. 국가만성질환 예방 및 관리 64

제2절 세계보건기구의 만성질환 관리 정책 권고 67

1. 만성질환 예방 및 관리를 위한 세계보건기구의 활동 67

2. 만성질환 예방 및 관리를 위한 세계보건기구의 중요 전략 69

제3절 각 국의 만성질환 관리모형과 관리의 목적 87

1. 일본 87

2. 미국 107

3. 호주 퀸스랜드 만성질환 관리 모형 151

제4절 외국의 만성질환관리 정책의 장단점 157

1. 영국 157

2. 덴마크 158

3. 프랑스 159

4. 독일 160

5. 네덜란드 161

6. 스웨덴 162

7. 호주 163

8. 캐나다 164

제3장 우리나라 만성질환관리정책 현황과 평가 166

제1절 1970-1990년대의 우리나라 만성질환 관리사업 현황 166

1. 강화지역사회보건사업 167

제2절 2000년 이후의 우리나라 만성질환관리 정책 수행 현황 185

1. 정부와 지방자치단체의 의한 만성질환관리 모형 185

제3절 우리나라 만성질환 예방관리 정책 평가 211

1. 서론 211

2. 보건의료체계의 구성요소에 기반 한 우리나라 만성질환(고혈압, 당뇨병 중심) 사업모델 평가 212

3. CCM모델 각 영역별 평가 기준 214

4. 각 사업의 장단점 비교 216

제4절 고혈압, 당뇨병 환자 요구도 및 등록관리 사업담당자 설문 조사 결과 220

1. 조사의 목적 220

2. 조사 대상자 220

3. 조사방법 221

4. 측정도구 221

5. 환자 설문 조사결과 223

6. 등록관리센터 사업담당자 설문 조사결과 234

제4장 만성질환 예방 및 관리모형의 개발 240

제1절 만성질환 예방 및 관리전략과 모형 240

1. 한국형 만성질환관리 모형의 제안 255

제2절 조직화를 위한 지역사회연계 전략 260

1. 지역사회 연계의 필요성 260

2. 지역사회 연계 관련 이론 261

3. 지역사회 연계 관련 국내외 사례 268

4. 기존 제안된 만성질환 관리 모형(안): 지역사회 연계의 관점 282

5. 지역사회 연계의 방향 284

제3절 자기관리 중심의 환자교육 289

1. 국외 자가관리 방향과 사례 289

2. 지역사회 교육정보센터(가칭)에서 실시할 수 있는 환자대상 자조관리 307

제4절 정보체계 구축과 운영 전략 311

1. 만성질환 관리사업에서 정보체계의 필요성 및 기능 311

2. 국가 만성질환 관리사업에서의 정보체계 312

3. 외국의 만성질환관리 정보체계 313

4. 우리나라 만성질환관리 정보시스템의 고찰 315

5. 만성질환 관리 정보체계 제안 323

6. 풀어야 할 문제들 327

7. 정보시스템 구축의 원칙 327

제5절 인센티브 제도와 전략 328

1. 질환관리에서의 인센티브의 의의 328

2. 주요 국가의 만성질환관리 인센티브 현황 331

3. 우리나라 만성질환관리 인센티브 현황 335

4. 우리나라 만성질환관리 모형을 위한 인센티브 제언 337

제6절 재정추계 345

1. 지역사회기반 만성질환예방관리 재정 추계 345

제7절 법과 제도의 정비 356

1. 서론 356

2. 제정 및 개정의 기본방향 356

3. 검토의 틀 357

4. 검토의 방향과 주요내용 358

참고문헌 368

〈표 1-1〉 주요 국가별 기대수명과 건강수명 현황 22

〈표 1-2〉 만성질환의 분류 24

〈표 1-3〉 주요만성질환의 예방 가능성 25

〈표 1-4〉 우리나라 비감염성질환(NCD) 현황 26

〈표 1-5〉 만성질환별 환자 수 현황 27

〈표 1-6〉 만성질환자수 현황 27

〈표 1-7〉 65세 이상 노인의 만성질환 보유여부 및 보유개수 28

〈표 1-8〉 65세 이상의 복합만성질환 유형 및 분포 28

〈표 1-9〉 65세 이상 노인의 성별 다빈도 만성질환 29

〈표 1-10〉 복합만성질환자의 복합만성질환 구성: 65세 이상 29

〈표 1-11〉 65세 이상의 복합만성질환에 관한 교차비(Odds ratio) 30

〈표 1-12〉 만성질환자의 입원 및 외래 이용일수 현황 30

〈표 1-13〉 2010년 만성질환자의 질환별 입원 및 외래이용일수 현황 31

〈표 1-14〉 만성질환자의 진료비 현황 31

〈표 1-15〉 2010년 만성질환자의 진료비 현황 32

〈표 1-16〉 고혈압, 당뇨 유병자 수 추계 33

〈표 1-17〉 장래 유병자 수 추계 시 사용한 성별/연령별 유병률 34

〈표 1-18〉 고혈압, 당뇨병의 유병률 및 관리현황 34

〈표 1-19〉 역학적 추세 35

〈표 1-20〉 우리나라와 미국 전체 사망원인 순위 비교 36

〈표 1-21〉 2011년 주요 사망원인별 사망자수 및 사망률 37

〈표 1-22〉 주요 상병으로 인한 질병부담 38

〈표 1-23〉 연도별 노인인구 추계에 따른 노인진료비 추계 39

〈표 1-24〉 2005, 2009년 고혈압·당뇨병 유병률 및 진료비 40

〈표 1-25〉 우리나라 고혈압, 당뇨병의 진료비 증가추이 41

〈표 1-26〉 4대 중증질환 보장 확대 재원에 따른 연도별 재정소요 42

〈표 1-27〉 혈압 혹은 당뇨병 유병에 따른 뇌졸중, 심근경색, 만성신부전 발생위험 43

〈표 1-28〉 우리나라와 미국의 고혈압 유병률, 인지율, 치료율 및 조절률 비교 46

〈표 1-29〉 주요질병별 진료 급여현황 47

〈표 1-30〉 우리나라와 미국의 고혈압 유병률, 인지율, 치료율 및 조절률 비교 50

〈표 2-1〉 만성질환 관리를 위한 이해당사자별 역할 58

〈표 2-2〉 생활습관병 대책의 추진 목표(2005년 9월) 62

〈표 2-3〉 건강증진을 포함한 만성질환 예방과 관리를 위한 분류 65

〈표 2-4〉 만성질환 예방 및 관리를 위한 세계전략의 행동계획 2008-2013의 6대 목표 74

〈표 2-5〉 만성질환 예방 및 관리를 위한 모니터링 체계(9개 자발적 목표와 25개 지표) 85

〈표 2-6〉 일본 보험자의 검진, 보건지도의 실시 개념도 96

〈표 2-7〉 식생활의 개선 또는 운동지도가 가능한 자격기준 101

〈표 2-8〉 보건지도 대상자 추계수 101

〈표 2-9〉 일본 동기부여 및 적극적 지원군의 자기부담률과 금액 102

〈표 2-10〉 특정검진 및 특정보건지도 비용 105

〈표 2-11〉 환자 중심의 Medical Home 2011 내용 및 평가 141

〈표 2-12〉 지지적 사례관리와 집중사례관리 비교 144

〈표 2-13〉 만성 질환 예방 및 관리를 위한 퀸스랜드 개념적 틀 154

〈표 2-14〉 영국 만성질환 관리정책의 장단점 157

〈표 2-15〉 덴마크 만성질환 관리정책의 장단점 158

〈표 2-16〉 프랑스 만성질환 관리정책의 장단점 159

〈표 2-17〉 독일 만성질환 관리정책의 장단점 160

〈표 2-18〉 네덜란드 만성질환 관리정책의 장단점 161

〈표 2-19〉 스웨덴 만성질환 관리정책의 장단점 162

〈표 2-20〉 호주 만성질환 관리정책의 장단점 163

〈표 2-21〉 캐나다 만성질환 관리정책의 장단점 164

〈표 3-1〉 강화지역사회보건사업 체계와 요원의 임무 168

〈표 3-2〉 전남대학교 일차보건의료의 보건의료 서비스 제공 171

〈표 3-3〉 화천군 지역보건시범사업 투약관리자수 및 지속관리율 174

〈표 3-4〉 천안시 고혈압 관리사업 환자관리 체계 176

〈표 3-5〉 천안시 고혈압 관리사업 평균 혈압의 변화 177

〈표 3-6〉 광주광역시 동구 고혈압·당뇨 관리사업 지역 고혈압·당뇨관리 사업단 추진모형 182

〈표 3-7〉 광주광역시 동구 고혈압·당뇨 관리사업 환자발견사업을 위한 절차와 검진항목 183

〈표 3-8〉 우리나라 만성 질환관리 사업모형 190

〈표 3-9〉 우리나라 만성질환관리 주요사업대상 191

〈표 3-10〉 우리나라 만성질환관리 주요서비스 내용 192

〈표 3-11〉 우리나라 만성질환관리 사업추진 주체 및 서비스 제공 인력과 시설 193

〈표 3-12〉 우리나라 만성질환관리 인센티브 194

〈표 3-13〉 우리나라 만성질환관리 정보체계 195

〈표 3-14〉 우리나라 만성질환관리 지역사회 조직화 196

〈표 3-15〉 우리나라 만성질환 관리 자가관리 지원 197

〈표 3-16〉 우리나라 만성질환관리 사업예산 198

〈표 3-17〉 대구광역시 등록관리 시범사업 의료기관 종별 참여 신청 및 정보등록 현황(2010년 기준) 201

〈표 3-18〉 인천광역시 만성질환등록관리사업 등록군과 비등록군의 질환별 총 내원진료비용 202

〈표 3-19〉 고혈압, 당뇨병 예방 관리사업 장단+점 비교 213

〈표 3-20〉 CCM모델 각 영역별 평가 기준 214

〈표 3-21〉 CCM모형에 기반한 만성질환관리 모델의 평가 215

〈표 3-22〉 대구광역시 심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업의 장단점 216

〈표 3-23〉 시군구 고혈압, 당뇨병환자 등록관리 시범사업의 장단점 217

〈표 3-24〉 의원급 만성질환관리제의 장단점 217

〈표 3-25〉 건강보험공단의 건강관리서비스의 장단점 218

〈표 3-26〉 서울시 대사증후군 관리사업의 장단점 218

〈표 3-27〉 공공부문 u-healthcare 시범사업의 장단점 219

〈표 3-28〉 조사 대상자 220

〈표 3-29〉 서비스 제공자 설문지 척도 구성 내용 222

〈표 3-30〉 환자 설문지 척도 구성 내용 223

〈표 3-31〉 조사대상자의 사회 인구학적 특성 224

〈표 3-32〉 투약순응도 224

〈표 3-33〉 고혈압당뇨병 관리와 만족도 225

〈표 3-34〉 단골의사 유무에 따른 주치의에 대한 만족도 225

〈표 3-35〉 고혈압·당뇨병 관리와 만족도 226

〈표 3-36〉 고혈압 당뇨병 진단 여부 226

〈표 3-37〉 고혈압 관리현황 227

〈표 3-38〉 당뇨병 관리현황 227

〈표 3-39〉 만성질환관리 모임 강좌 참석 228

〈표 3-40〉 만성질환 교육 228

〈표 3-41〉 만성질환 서비스 요구도 229

〈표 3-42〉 선호하는 인센티브(복수응답) 229

〈표 3-43〉 등록관리 유무에 따른 투약순응도 230

〈표 3-44〉 질병 특성에 따른 투약순응도 230

〈표 3-45〉 등록관리 유무에 따른 고혈압당뇨병 관리와 만족도 231

〈표 3-46〉 질병특성에 따른 고혈압·당뇨병 관리와 만족도 231

〈표 3-47〉 등록관리 유무에 따른 고혈압 관리현황 232

〈표 3-48〉 등록관리 유무에 따른 당뇨병 관리현황 232

〈표 3-49〉 등록관리 유무에 따른 만성질환관리 모임 강좌 참석 233

〈표 3-50〉 질병 특성에 따른 만성질환관리 모임 강좌 참석 233

〈표 3-51〉 질병 특성과 등록유무에 따른 만성질환관리 모임 강좌 참석 횟수 234

〈표 3-52〉 보건의료 서비스 제공 시스템 영역별 점수 비교 235

〈표 3-53〉 지역사회 연계 영역별 점수 비교 235

〈표 3-54〉 환자의 자가 관리 지원 영역 진료 서비스 점수 비교 236

〈표 3-55〉 관리 팀의 의사결정 지원 영역 진료 서비스 점수 비교 236

〈표 3-56〉 서비스 전달 체계 설계 영역 진료 서비스 점수 비교 237

〈표 3-57〉 임상정보 시스템의 진료 서비스 점수 비교 237

〈표 3-58〉 고혈압·당뇨병 관리모형 구성요성들의 통합점수 비교 238

〈표 4-1〉 만성질환 모델의 공통 구성요소 241

〈표 4-2〉 HIT 시스템에 의한 평가와 프로토콜 지원 243

〈표 4-3〉 자가 관리 지원훈련과 추적관리 활동을 위한 IT 기능 244

〈표 4-4〉 인구집단 관리활동을 지원하기 위한 HIT 기능 244

〈표 4-5〉 만성 질환관리 진료연계 중재 내용 246

〈표 4-6〉 치료연계관리사의 필수적인 기능을 위한 권고 249

〈표 4-7〉 미국의 케어 코디네이션팀 구성 사례 252

〈표 4-8〉 케어코디네이션의 구성요소와 팀 구성원의 역할 253

〈표 4-9〉 지역사회 참여의 바퀴 모형의 세부 영역 264

〈표 4-10〉 함께 일하기 (파트너십)의 단계 265

〈표 4-11〉 고혈압·당뇨병의 질병의 자연사에 따른 지역사회자원의 역할 267

〈표 4-12〉 고혈압·당뇨병관리사업에 있어서 협력체계를 구축하여야 할 부문 272

〈표 4-13〉 고혈압·당뇨병관리사업에 있어서 보건의료협력네트워크와 제공될 수 있는 서비스의 구체적인 예 273

〈표 4-14〉 지역사회 네트워크 구축 및 운영모델 275

〈표 4-15〉 등록·관리사업과 연계한 지역보건 연계사업 사례 276

〈표 4-16〉 질환에 따른 스스로 관리하여야 하는 증상 293

〈표 4-17〉 당뇨병환자 대상 개입의 목표 295

〈표 4-18〉 계획 작성 시 고려점 297

〈표 4-19〉 성공적인 실천계획을 위한 기초들 298

〈표 4-20〉 문제해결을 위한 방법 요약 298

〈표 4-21〉 자조관리프로그램 장기효과 299

〈표 4-22〉 Østerbro 헬스케어센터 내부의 협력 파트너들 301

〈표 4-23〉 미 당뇨교육협회 (American Association of Diabetes Education)에서 제시한 7가지 행동 변화와 보건의료수준과의 관계 305

〈표 4-24〉 만성질환관리를 위한 재정적 인센티브 및 규제의 목적 330

〈표 4-25〉 주요 국가들의 만성질환관리를 위한 재정적 인센티브들 334

〈표 4-26〉 우리나라 만성질환관리의 재정적 인센티브 336

〈표 4-27〉 우리나라 만성질환관리를 위한 재정적 인센티브 제안 내용 344

〈표 4-28〉 고혈압/당뇨병 진료의 낭비적 지출 현황 345

〈표 4-29〉 고혈압당뇨병 등록관리사업의 비용편익 345

〈표 4-30〉 고혈압당뇨병 등록관리사업의 지역사회기여위험도에 따른 비용편익 346

〈표 4-31〉 고혈압 환자수 추정결과(30세 이상) 347

〈표 4-32〉 당뇨병 환자수 추정결과(30세 이상) 348

〈표 4-33〉 고혈압/당뇨병 환자수 추계결과(2011기준) 349

〈표 4-34〉 고혈압/당뇨병 환자 의료이용현황(건강보험) 349

〈표 4-35〉 고혈압, 당뇨병 환자 1인당 진료비용(건강보험) 350

〈표 4-36〉 의원급 만성질환관리제 연간 소요예산 추계(현 외래이용율 유지 시) 351

〈표 4-37〉 외래이용율 증가에 따른 의원급 만성질환관리제 연간소요 예산 추계(고혈압) 351

〈표 4-38〉 외래이용율 증가에 따른 의원급 만성질환관리제 연간소요예산 추계(당뇨병) 352

〈표 4-39〉 고혈압당뇨병 등록관리사업 연간 소요예산 추계(현 외래이용율 유지 시) 352

〈표 4-40〉 외래이용율 증가에 따른 고혈압당뇨병등록관리사업 연간소요예산 추계(고혈압) 353

〈표 4-41〉 외래이용율 증가에 따른 고혈압당뇨병등록관리사업 연간소요예산 추계(당뇨병) 353

〈표 4-42〉 병행 시 연간 소요예산 추계(현 외래이용율 유지 시) 354

〈표 4-43〉 병행시 외래이용율 증가에 따른 연간소요 예산 추계(고혈압) 354

〈표 4-44〉 병행시 외래이용율 증가에 따른 연간소요 예산 추계(당뇨병) 355

〈표 4-45〉 국가보건의료체계 하부구조의 주요 구성 요소별 관련 규정 358

〈표 4-46〉 제18개 국회제출 법안의 주요내용 364

〈표 4-47〉 건강관리서비스의 종류와 내용 366

[그림 1-1] 세계 각국의 노령화 비교 22

[그림 1-2] 심혈관질환에 영향을 주는 요인들 25

[그림 1-3] 2010년 만성질환자 성별 및 연령별 현황 27

[그림 1-4] 연령별 만성질환 진료비 점유율 32

[그림 1-5] 대형병원 외래 중 경증질환 진료 점유율 (2012) 33

[그림 1-6] 주요 질환 보유 가구가 재난적 의료비 발생 가구에서 차지하는 비중 38

[그림 1-7] 연도별 주요 만성질환 총 진료비 및 급여비 현황 40

[그림 1-8] 1998~2010년 한국과 OECD 국가들의 만성질환으로 인한 평균재원기간 비교 44

[그림 1-9] 10만 명의 입원환자 당 만성심장질환과 고혈압으로 입원하는 비율 46

[그림 1-10] 질환군 별 질병부담 및 단일질환별 질병부담 48

[그림 1-11] 당뇨병 유병률 추이 및 연령별 당뇨병 유병률 49

[그림 1-12] OECD 국가들에서 당뇨병 유병률과 관리되지 않은 당뇨병으로 인한 입원과의 관계 50

[그림 2-1] 3가지 시나리오에 따른 일생 이환 비교 52

[그림 2-2] 만성질환 예방과 관리를 위한 세계보건기구의 세계전략 로드맵 69

[그림 2-3] 세계보건기구(WHO) 혁신적 만성질환 관리모형(ICCC)의 구성요소 72

[그림 2-4] Indicators and Targets for 2025 for the Global Monitoring Framework for NCDs, WHO, 2012 80

[그림 2-5] 일본의 의료계획 87

[그림 2-6] 일본의 건강증진, 질병관리 정책 모형 88

[그림 2-7] 일본의 건강위험관리체계 89

[그림 2-8] National center의 주요 의료과제 90

[그림 2-9] 생활습관병의 진행에 따른 관리 전략도 91

[그림 2-10] 건강한 생활습관 국민운동(가칭)모형 91

[그림 2-11] 생활습관병의 발병 및 중증화 예방전략 모형 92

[그림 2-12] 관리 당뇨병 심혈관 질환의 예방대책 (조기예방 우선정책) 92

[그림 2-13] 뇌졸중의 경우의 의료연계 체제의 이미지 93

[그림 2-14] 생활습관병 대책과 노인의료비에 대한 영향 93

[그림 2-15] 내장비만형에 주목한 생활습관병 예방을 위한 표준적 검진, 보건지도 프로그램의 흐름 94

[그림 2-16] 특정건강검진·특정보건지도 제공 프로세스 95

[그림 2-17] 생활습관병에 관한 검진, 보건지도의 기본 개념 96

[그림 2-18] 보건 지도대상자 97

[그림 2-19] 사업대상 집단의 결정 98

[그림 2-20] 보건지도 대상자의 선정과 계층화 99

[그림 2-21] 계속적인 지원을 위한 포인트제도 100

[그림 2-22] 일본의 보건지도 참여기관을 이용한 시간대 현황 102

[그림 2-23] 일본 건강검진 실시 참여기관 현황 102

[그림 2-24] 일본 건강검진 방법에 따른 현황 103

[그림 2-25] 일본 보건지도 대상자 중 동기부여군에 대한 보건지도서비스 제공 현황 103

[그림 2-26] 일본 보건지도 대상자 중 동기부여군 외부위탁 보건지도 현황 103

[그림 2-27] 일본 보건지도 대상자 중 적극적지원군 보건지도서비스 제공 현황 104

[그림 2-28] 일본 보건지도 대상자 중 적극적지원군 외부위탁 보건지도 현황 104

[그림 2-29] 일본 건강검진 실시 참여기관의 경영주체 104

[그림 2-30] 일본 특정보건지도 참여기관의 경영주체 105

[그림 2-31] 일본 특정검진 및 특정보건지도 일인당 비용 106

[그림 2-32] 일본 특정검진 및 특정보건지도 일인당 비용 106

[그림 2-33] 캘리포니아 주 시범사업 대상 지역과 질병의 유형 114

[그림 2-34] Kaiser Permanente의 Case Management Model 와 Panel Management Model 116

[그림 2-35] Kaiser Permanente의 가입자에 대한 만성질환관리 모형 117

[그림 2-36] 대상자의 특성을 고려한 IT 기반의 e-Care 제공체계 118

[그림 2-37] 환자중심적 돌봄관리 (Patient-centered Care Management) 119

[그림 2-38] Health Coaching Model 120

[그림 2-39] 통합 질병관리 서비스 제공을 위한 Matria의 모델 121

[그림 2-40] Nurse Line과 Health Navigator 서비스 124

[그림 2-41] 미국의 CareMore 126

[그림 2-42] CareMore Value Chain 127

[그림 2-43] Care Models for Complex (and Costly) Populations 127

[그림 2-44] Caremore의 The HealthCare Partners Model 128

[그림 2-45] Stratifying Patients into the Appropriate Clinical Program of Caremore Models 129

[그림 2-46] CareMore의 통합적서비스 제공 모형 130

[그림 2-47] Caremore의 통합전달체계 모형(Caremore Integrated Patient Care Delivery System) 131

[그림 2-48] CareMore Center의 시설과 서비스 사례 132

[그림 2-49] 지난 2년간 사례관리의 열악함을 경험한 성인 환자들의 보고(미국) 135

[그림 2-50] 환자들은 '다른 의사/전문의에게 거의 모든 의뢰(80% 혹은 그 이상)에 대한 정보를 다시 받을 수 있다'라고 보고된 비율 136

[그림 2-51] The Patient-centered Medical Home 모형 137

[그림 2-52] Care Coordination model 138

[그림 2-53] 퇴원 후 추적관리 방문체크리스트 139

[그림 2-54] 이전의 의뢰 방법에 비해 전자의뢰 특성에 대한 PCPs에 평가 139

[그림 2-55] Care management 피라미드 143

[그림 2-56] 자율성 수레바퀴 도형 148

[그림 2-57] 만성질환 예방 및 관리를 위한 퀸스랜드 개념틀 155

[그림 2-58] 지역사회 보건센터체계 사례 156

[그림 3-1] 서울시 성북구 지역사회 고혈압 관리사업 사업 수행과정 평가지표 179

[그림 3-2] 광주광역시 동구 고혈압·당뇨관리 사업단 구성 및 운영 181

[그림 3-3] 대구광역시 심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업 년도별 신규등록환자 수 추이 199

[그림 3-4] 대구광역시 고혈압 및 당뇨병 추정환자 수 대비 등록환자 현황 199

[그림 3-5] 대구광역시 등록관리 시범사업 고혈압 및 당뇨병 연간 평균 투약일수(65세 이상) 200

[그림 3-6] 대구광역시 등록관리 시범사업 환자등록 병의원 현황 201

[그림 3-7] 경기도 고혈압·당뇨병 등록관리사업 방문횟수별 혈당 변화(전체) 204

[그림 3-8] 경기도 고혈압·당뇨병 등록관리사업 방문횟수별 혈압 변화(전체) 205

[그림 3-9] 경기도 고혈압·당뇨병 등록관리사업 방문횟수별 체중 변화(전체) 205

[그림 3-10] 경기도 고혈압·당뇨병 등록관리사업 혈압 조절률 및 혈당 조절률 206

[그림 3-11] 건강보험공단 검진결과 사후관리 체계도 207

[그림 3-12] 건강보험공단 건강검진결과 사후관리(예방급여) 방안 208

[그림 3-13] 건강보험공단의 의원급 만성질환관리제 체계도 208

[그림 3-14] 건강보험공단이 제안한 만성질환자 통합건강관리 체계도 209

[그림 3-15] 건강보험공단이 제안한 위험요인 관리모형_건강증진사업 지역사회협력 체계도 210

[그림 3-16] 우리나라 고혈압, 당뇨병 예방 관리사업 평가모형 213

[그림 4-1] 대상자 분류와 서비스 차별과 전략 245

[그림 4-2] Transitional care model 248

[그림 4-3] Transitional care model 의 중요한 요소들 248

[그림 4-4] 한국형 만성질환 예방 관리 모형 (환자) 259

[그림 4-5] 한국형 만성질환 예방 관리 모형 (위험군) 259

[그림 4-6] 만성질환의 질병관리 단계 261

[그림 4-7] 만성질환관리모형(Expanded Chronic Care Model) 262

[그림 4-8] 지역사회 참여 바퀴 모형 263

[그림 4-9] 대구광역시 고혈압·당뇨병관리사업 조직도(2004) 270

[그림 4-10] 공공과 민간의 환자발견 및 참여 모형 270

[그림 4-11] 고혈압·당뇨병환자 보건교육을 위한 네트워크 모형 271

[그림 4-12] 대구광역시 심뇌혈관질환고위험군 등록관리 시범사업 모형 274

[그림 4-13] 서울시 대사증후군 관리 사업 277

[그림 4-14] 의원급 만성질환관리제 278

[그림 4-15] 호주 PCPs의 참여조직 279

[그림 4-16] 핀란드 북 까렐리아 프로젝트의 지역사회 중재 통합모델 280

[그림 4-17] Patient-centered medical home 협력·조정의 요소를 갖춘 보건의료서비스 모형 280

[그림 4-18] 미국의 메디컬홈(Medical Home)의 틀 281

[그림 4-19] 지역사회 만성질환관리 소클러스터 282

[그림 4-20] 건강보험공단에서 제시한 만성질환자 통합건강관리 체계 282

[그림 4-21] 만성질환관리사업 등록관리모형 283

[그림 4-22] 지역단위 건강관리 통합연계 모형 284

[그림 4-23] 지역사회 자산(assets)지도 285

[그림 4-24] 지역사회 연합활동이론(Community Coalition Action Theory) 286

[그림 4-25] 미국의 심혈관질환 The Guide to Community Preventive Services 287

[그림 4-26] 미국의 당뇨병 The Guide to Community Preventive Services 287

[그림 4-27] 보건과 복지 연계를 통한 포괄적 접근 288

[그림 4-28] 환자의 질환과 증상 289

[그림 4-29] 실험군의 보건교육 후 수축기 혈압 변화 291

[그림 4-30] 실험군의 보건교육 후 이완기 혈압 변화 291

[그림 4-31] 당뇨병의 스펙트럼 295

[그림 4-32] I-SMART plan 297

[그림 4-33] 국가 보건의료정보의 하위구조(외래기반의 의사소통 네트워크) 312

[그림 4-34] 진보된 국가 보건의료정보의 하위구조 313

[그림 4-35] 캐나다 온타리오주의 만성질환 예방 및 관리 프레임워크 314

[그림 4-36] 만성질환관리를 위한 Kaiser Permanente의 정보체계 315

[그림 4-37] 보건소 정보화 현황(2001년) 316

[그림 4-38] 보건소 응용시스템 구조도(2001년) 316

[그림 4-39] 심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업시의 등록관리정보시스템(2007년) 317

[그림 4-40] 고혈압·당뇨병 등록관리 시스템 구성현황 318

[그림 4-41] EDI 연동 프로그램 개념도 319

[그림 4-42] 심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업시의 업무흐름도 319

[그림 4-43] 심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업시의 등록관리 상세흐름도 320

[그림 4-44] 병의원, 약국 진행과정 320

[그림 4-45] 진료내역관리(병의원) 321

[그림 4-46] 처방내역관리(약국) 321

[그림 4-47] ACS 발송대상자관리 322

[그림 4-48] 교육안내 SMS관리 322

[그림 4-49] 정보체계의 구성 324

[그림 4-50] 등록을 중심으로 한 각 구성요소별 내용 324

[그림 4-51] 등록체계 제안 325

[그림 4-52] Kaiser Permanente의 E-care 326

[그림 4-54] 의료시스템에서의 주요 재정 흐름 329

[그림 4-55] 현행 보건의료 관련법 체계 357

I. 제목

만성질환 예방 및 관리 모형 개발(Development of Chronic Disease Prevention and Management Model)

II. 연구의 목적

이 연구의 목적은 1) 지금까지 수행되어 온 한국에서의 만성질환 예방관리 사업을 검토하고, 2) 현 단계에서 적용 가능한 만성질환 예방관리 모형을 제시하고, 3)향후 우리나라에서의 만성질환 예방관리 모형과 인센티브 재정추계, 정보체계운영방안, 민간의료기관과의 협력 및 지역사회연계방안, 자가관리 지원방안 등을 제시하는 데 있다.

III. 연구의 내용 및 범위

○ 국내 외 만성질환 예방관리 사업모형 검토

○ 국내에서 수행되고 있는 만성질환 예방관리사업의 성과 분석 및 평가

○ 국내에서 만성질환자 등록관리사업을 시행하고 있는 광역 및 시군구 사업지역과 대조지역 사업참여 담당자와 사업대상자(환자) 368명을 대상으로 한 설문조사

○ 한국에서 적용 가능한 만성질환관리 모형의 제안

○ 모형의 적용을 위한 관리, 정보체계, 지역사회 조직화, 인센티브 제공, 제정추계 및 자가관리 방안, 법제도의 정비 방안 제시

IV. 연구결과

○ 1970-1990년대 만성질환 예방관리사업의 검토

1970-1990년대까지의 한국의 질병관리사업은 대학들이 특정 농촌 또는 도시지역을 기반으로 하여 수행하였다.

만성질환관리의 필요성에 대한 기록은 1980년대 초반부터 나타났다. 이후부터는 가장 유병률이 높았던 고혈압과 당뇨병의 1) 환자발견과 예방사업을 주로 수행하였다. 2) 발견된 환자를 등록하고, 3) 중증도에 따라 범주화하여 4) 환자의 상태에 맞는 맞춤형 건강교육과 상담을 제공하였다. 또한 이러한 건강교육과 상담을 위한 5) 내용의 개발하고, 6) 교육·상담을 위한 인력을 개발하는 데 초점을 맞추었다. 제공된 서비스의 효과를 평가하기 위하여 7) 장기간의 추적조사를 통한 평가를 실시하였다.

즉, 주로 농촌지역을 중심으로 한 지역사회기반의 고혈압, 당뇨병 예방관리사업은 대학과 특정 지역(주로 군 단위)의 협조를 통하여 수행되었으며, 민간과의 협력이나 광역 수준의 시행 모형은 개발하지 못하였다. 대표적인 만성질환 관리사업을 수행한 사업은 강원도 화천군 만성질환관리사업, 경기도 연천군 지역보건의료체계 개발사업, 천안시 고혈압, 당뇨병 관리사업 등이 있다.

○ 2000년 이후의 만성질환예방관리 정책 평가

2000년 이후의 만성질환관리정책은 보험수가를 중심으로 한 보험정책이 주도 하였으며, 이는 지역사회기반의 만성질환예방관리 기능을 약화시키는 결과를 가져왔다.

특히 지역사회 기반(community-based)의 공중보건정책으로서의 만성질환 예방관리 정책의 약화를 가져왔으며, 이는 지역사회 수준의 만성질환의 예방을 위한 체계적인 사회마케팅과 캠페인 등의 우선순위를 낮아지게 하는 결과를 낳았다. 또한 만성질환자들을 대상으로 한 교육상담 서비스의 개발 미흡과 이 서비스 제공을 위한 인력양성과 인프라 확충의 실패라는 결과를 낳았다.

그러나 2003년 대구광역시가 자체적으로 예산을 확보하여 민간병의원과 협력체계를 구축하여 고혈압, 당뇨병 환자에 대한 건강교육과 상담 사업을 시작하였다. 이후부터 고혈압, 당뇨병을 중심으로 한 만성질환의 예방관리사업을 위한 민간의료 기관과의 협력과 지역사회 조직화가 본격화 되었다고 할 수 있다. 이를 기반으로 2007년 9월부터 대구광역시에서 '심뇌혈관 고위험군 등록관리 시범사업이 시작되었다. 이후에 인천광역시, 경기도 등으로 사업이 확대 되었으며, 현재는 19개 지역(25개 시군구)에서 고혈압, 당뇨병 환자에 대한 등록관리사업이 시행되고 있다.

○ 대부분의 고혈압, 당뇨병을 중심으로 한 지역사회기반의 만성질환 예방관리사업은 다음과 같은 장점과 단점을 가지고 있다.

■ 장점

1) 지금까지의 주로 보건소 중심의 만성질환 관리사업에서 벗어나 민간의료기관의 참여와 연계를 시도하였고, 2) 환자에 대한 인센티브 재원을 확보하여 지속치료율을 향상시키는 효과를 보았으며, 3) 대상자를 위험요인의 보유정도에 따라 범주화하고, 이를 바탕으로 맞춤형 건강정보의 제공과 상담을 시도하였으며, 4) 대상자의 등록과 관리를 위한 정보체계를 구축하여 활용하고, 5) 이를 기반으로 하여 개인에 대한 위험요인 감소 및 질병관리의 효과를 평가하였으며, 6) 지역사회 수준의 공중보건사업으로서의 사업성과도 측정하였다. 특히 대구광역시는 시범사업이 종료된 이후에도 '광역교육정보센터' 를 유지하면서 민간의료기관을 이용하는 환자들의 건강교육과 상담을 위한 '교육협약' 을 민간의료기관과 체결하여 지속적으로 교육상담을 제공하고 있다.

■ 단점

장점도 많으나 해결하여야 할 단점도 다음과 같다.

1) 고혈압, 당뇨병 환자의 발견사업을 적극적으로 하지 못하였고, 2) 만성질환의 예방을 위한 지역사회수준의 홍보를 재정의 부족으로 지속적으로 수행하지 못하였다. 3) 또한 대상자를 평가한 후 위험요인의 보유 정도에 따라 범주화하여 교육상담하고자 하였으나, 시군구 등록관리사업에서는 단계별 교육상담을 수행하지 못하고 있고, 4) 건강보험공단의 사후관리사업의 경우는 보건소와의 협력, 공단자체적인 사업체계의 구성과 자원확보의 미흡 등으로 사업대상자에 대한 교육상담, recall/reminder를 제대로 제공하지 못하고 있는 실정이다. 5) 또한 지역사회의 수요에 비하여 건강교육과 상담의 접근성을 높이지 못하였으며, 6) 만성질환의 관리를 위한 정보의 연계가 되지 않아 여러 프로그램들이 별도로 서비스를 제공하고 있고, 7) 만성질환, 특히 복합만성질환의 관리를 지원하기 위한 코디네이터의 양성을 하지 못하였다.

○ 현 단계의 한국에서의 만성질환 예방관리 모형의 제안

약 30년 전부터 한국에서 시작된 만성질환 예방관리 사업을 우리나라 상황에 맞도록 정책과 프로그램을 추진하기 위해서는 다음의 몇 가지 요건이 갖추어져야 한다.

1) 만성질환 관리를 위한 국가 수준의 정책 아젠다의 개발과 추진을 위한 구체 적인 한국형 전략이 마련되어야 한다.

2) 전술한 현재의 만성질환 관리정책과 프로그램의 단점을 보완하기 위한 몇 가지 방안이 마련되어야 한다. 첫째, 만성질환 예방관리를 위한 질이 보장되는 체계적인 사업수행체계(지역사회조직화, 사업대상자와 컨텐츠 등에 대한)에 대한 가이드라인의 내용의 개발과 보급이 필요하다. 둘째, 현재 수행 중인 만성질환 관리프로그램들을 견인할 수 있는 정보체계의 개발이 필요하다. 셋째, 만성질환자와 위험요인 보유자에 대한 교육과 상담을 위한 인력의 양성과 시설 등의 자원개발이 시급하다. 넷째, 정책과 프로그램의 운영을 위한 관리체계와 재원의 확보방안이 필요하다.

V. 연구결과의 활용계획

○ 이 연구 결과를 활용하여 한국형 만성질환 관리모형을 구축할 수 있다.

○ 중장기적으로 위험요인과 질병의 관리를 위한 인력을 양성하고, 대상 질병을 확대하여 우리나라의 만성질환의 예방관리체계를 로드맵으로 활용할 수 있다.

○ 연구의 내용 중 선진국의 사례를 벤치마킹하여 정책과 사업의 평가에 활용가능하다.