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표제지
목차
01. 의료급여제도의 개요 18
Ⅰ. 의료급여의 개요 19
1. 의료급여의 개념 및 목적 19
2. 지원대상 20
3. 지원 유형 21
4. 급여 기준 22
5. 전산시스템 활용 23
6. 의료급여 업무흐름도 25
Ⅱ. 보장기관 등 27
1. 보장기관(의료급여법 제5조) 27
2. 의료급여심의위원회(의료급여법 제6조) 27
3. 업무위탁기관(의료급여법 제33조 제2항) 30
02. 수급권자 선정 및 자격관리 32
Ⅰ. 신청 33
1. 급여신청 주체 33
2. 급여신청 장소 및 기간 33
3. 타법 의료급여 신청 시 구비서류 34
4. 의료급여 신청 시 안내사항 34
Ⅱ. 수급자 선정기준 35
1. 의료급여 단위 35
2. 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자 36
3. 「의료급여법」에 의한 수급권자 : 행려환자 44
4. 타법에 의한 의료급여 수급권자 55
Ⅲ. 수급자 자격관리 92
1. 급여개시일 및 종별 선정 요령 92
2. 의료급여 상실처리 94
3. 의료급여 전산관리번호 부여 요령 94
4. 보장시설 입소자의 자격관리 96
5. 행복e음 자격 취득 및 상실처리 97
6. 의료급여증 101
7. 사회복지시설 신설 업무처리 절차 103
03. 의료급여 수급자 지원내용, 절차 106
Ⅰ. 의료급여 지원범위 및 절차 107
1. 의료급여 지원범위 107
2. 의료급여 본인부담 112
3. 요양비 122
4. 임신ㆍ출산 진료비 152
5. 장애인보장구 158
6. 노인틀니 189
7. 의료급여 치과임플란트 199
8. 의료급여 치석제거 206
9. 의료급여 절차 210
10. 의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관제도 214
11. 동일성분의약품 중복투약자 관리 239
Ⅱ. 의료급여 수급자 본인부담 완화 248
1. 본인부담 보상금제도 248
2. 본인부담금 상한제 253
3. 의료급여 대지급금 제도 260
4. 건강생활유지비 지원 제도 264
5. 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록 271
04. 의료급여 수급자 사례관리 280
Ⅰ. 개요 281
1. 사례관리(의료급여법 제5조의 2) 281
2. 정의 281
3. 목적 281
4. 필요성 281
Ⅱ. 의료급여사례관리사업 체계 282
1. 수행 체계 282
2. 의료급여관리사 283
3. 예산 287
Ⅲ. 의료급여사례관리 운영 288
1. 지역유형 288
2. 사례관리 대상자 288
3. 사례관리 관리인원 289
4. 사례관리 수행횟수 289
Ⅳ. 의료급여사례관리 수행 290
1. 신규 의료급여수급자 관리 290
2. 고위험군 사례관리 291
3. 장기입원 사례관리 292
4. 집중관리군 사례관리 293
5. 자원연계 294
05. 의료급여기금의 관리ㆍ운용 295
Ⅰ. 의료급여기금의 설치 및 관리 296
1. 의료급여기금의 설치 및 운영 296
2. 의료급여비용의 예탁 300
Ⅱ. 의료급여비용 지급관리 302
1. 의료급여비용 청구 및 심사 302
2. 의료급여비용 지급기준 및 순위 302
Ⅲ. 의료급여 수급권 확인업무 303
1. 의료급여 수급권 확인업무 303
06. 의료급여 사후관리 및 권익구제 306
Ⅰ. 부당이득 등의 확인 및 조사 307
1. 보고 및 검사 307
2. 의료급여의 제한 및 상해요인 조사 310
3. 의료급여 부정청구 신고 및 신고포상금제도 321
Ⅱ. 정산 및 부당이득 환수 326
1. 진료비 및 본인부담금의 정산 328
2. 의료급여비용 사후관리 334
3. 비의료인 개설 의료기관 347
4. 건강보험 요양급여 환수대상 의료기관의 의료급여 부당이득 환수 353
5. 부당이득의 징수 355
6. 행정처분(업무정지 및 과징금) 362
7. 벌칙 367
8. 과태료 369
Ⅲ. 결손처분 및 납부의무의 소멸 371
1. 결손처분 371
2. 납부의무의 소멸 373
Ⅳ. 권익구제제도 377
1. 이의신청(법 제30조) 377
2. 행정쟁송 379
07. 각종 서식 380
[서식 1] 사회보장급여 제공(변경) 신청서 384
[서식 2] 의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등) 388
[서식 3] 소득ㆍ재산 신고서(신규, 변경) 390
[서식 4] 금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서 391
[서식 5] 사회보장급여통지서 393
[서식 6] 보장비용ㆍ부당이득 징수 통지서(○차) 401
[서식 7] 입양아동 의료급여(사전ㆍ사후) 적용신청서 402
[서식 8] 행려환자 관리카드 403
[서식 9] 신상카드 405
[서식 10] 의료급여증(시행규칙 별지 제6호서식) 407
[서식 11] 의료급여증명서(시행규칙 별지 제7호서식) 409
[서식 12] 의료급여증(추가발급, 재발급) 신청서(시행규칙 별지 제8호서식) 410
[서식 13] 의료급여의뢰서(시행규칙 별지 제3호서식) 411
[서식 14] 의료급여회송서(시행규칙 별지 제4호서식) 413
[서식 15] 본인부담금수납대장(시행규칙 별지 제5호서식) 415
[서식 16] 의료급여기관 외래진료 본인부담면제 신청서 416
[서식 17] 제3차의료급여기관지정서(시행규칙 별지 제10호서식) 417
[서식 18] 의료급여기관 개설ㆍ폐업ㆍ변경내역 통보(시행규칙 별지 제11호서식) 418
[서식 19] 본인부담금의 일부지급 청구서(시행규칙 별지 제11의2호서식) 420
[서식 20] 본인부담금의 초과금액 지급 청구서(시행규칙 별지 제11의3호서식) 421
[서식 21] 본인부담금보상금 지급 관리대장 423
[서식 22] 요양비 지급청구서(출산, 복막투석, 자가도뇨, 기타)(시행규칙 별지 제12호서식) 424
[서식 23] 요양비 지급청구서(산소치료)(시행규칙 별지 제12호의2서식) 426
[서식 24] 산소치료처방전(시행규칙 별지 제12호의3서식) 428
[서식 25] 요양비 지급청구서(당뇨병소모성재료)(시행규칙 별지 제12호의4서식) 429
[서식 26] 당뇨병환자 소모성 재료 처방전(시행규칙 별지 제12호의5서식) 431
[서식 27] 요양비 지급청구서(인공호흡기ㆍ기침유발기)(시행규칙 별지 제12호의6서식) 433
[서식 28] 자가도뇨 소모성재료 처방전 435
[서식 29] 의료급여 인공호흡기 처방전 436
[서식 30] 의료급여 기침유발기 처방전(신설) 437
[서식 31] 의료급여 임신ㆍ출산 진료비 지원(변경) 신청서 438
[서식 32] 보장구급여 신청서(시행규칙 별지 제13호서식) 440
[서식 33] 보장구 처방전(시행규칙 별지 제12호의6서식) 442
[서식 34] 도수 근력 검사 - 상지(Manual Muscle Test) 444
[서식 35] 치매 선별용 한국어판 간이정신상태검사 445
[서식 36] 일상생활 동작검사(MBI 이용) 447
[서식 37] 보장구급여비 지급청구서(시행규칙 별지 제14호의2서식) 448
[서식 38] 보장구검수확인서(시행규칙 별지 제14호의3서식) 450
[서식 39] 급여 제한 여부 조회서 452
[서식 40] 급여 제한 여부 결정통보서 453
[서식 41] 의료급여 자격득실 확인서 454
[서식 42] 급여비용대지급신청서(시행규칙 별지 제19호서식) 455
[서식 43] 의료급여기금 교부신청서(시행규칙 별지 제20호서식) 456
[서식 44] 의료급여기금 운영현황(시행규칙 별지 제21호서식) 457
[서식 45] 의료급여일수 연장승인 신청서 458
[서식 46] 의료급여일수 연장승인 신청 검토의견서 460
[서식 47] 의료급여일수 연장 결과 통보서 461
[서식 48] 20 . ○월 연장승인 실적보고 463
[서식 49] 선택의료급여기관 (신규ㆍ변경) 신청서 465
[서식 50] 선택의료급여기관 적용 통보서 466
[서식 51] 의료급여기관 선택사실 통보서(시행규칙 별지 제4의2서식) 467
[서식 52] 의료급여 사후관리 처리결과 통보서 468
[서식 53] 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 469
[서식 54] 건강보험 산정특례 등록 확인 요청 공문 서식 예시 471
[시식 55] 의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 472
[서식 56] 의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서 474
[서식 57] 틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서 475
[서식 58] 의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서 476
[서식 59] 의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 477
[서식 60] 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서 479
[서식 61] 의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서 480
[서식 62] 의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서 481
[서식 63] 상해요인조사 처리실적 보고서 482
[서식 64] 정산진료비 지급 청구 공문 서식 예시 483
[서식 65] 중복청구ㆍ사망상실자 등 의료급여비 환수의뢰 484
[서식 66] 실사 등에 의한 의료급여비용 환수 의뢰 485
[서식 67] 본인부담금환급 신청서 486
[서식 68] 의료비 반환 신청서 487
[서식 69] 부당이득금 및 구상금 관리현황 488
[서식 70] 부당이득금 전산상계 현황 488
[서식 71] 의료급여 대지급금 및 부당이득금 결손처분 대장 489
[서식 72] 결손처리조서 490
[서식 73] 결손처분 대상자 징수독려 및 처리내역 491
[서식 74] 의료급여 부정청구 신고 포상금 신청 접수대장 492
[서식 75] 건강생활유지비지급신청서 493
[서식 76] 건강생활유지비용 환수대상 내역 통보서 494
[서식 77] 동일성분의약품 중복투약 사실통지서(계도용) 495
[서식 78] 동일성분의약품 중복투약 내역서 496
[서식 79] 동일성분의약품 중복투약 사실통지서(전액본인부담자) 497
[서식 80] 동일성분의약품 중복투약 내역서 498
[서식 81] 행정처분통보서(시행규칙 별지 제22호서식) 499
[서식 82] 처분사전 통지서(대표자용) 500
[서식 83] 처분사전 통지서(사무장용) 504
[서식 84] 의료급여 정산자료 요구 서식 508
[서식 85] 이의신청서(시행규칙 별지 제23호서식) 509
[서식 86] 이의신청결정서(시행규칙 별지 제24호서식) 511
[서식 87] 이의신청서(시행규칙 별지 제25호서식) 512
[서식 88] 이의신청결정서(시행규칙 별지 제26호서식) 514
[서식 89] 의료급여 거짓ㆍ부당청구 신고서 515
[서식 90] 의료급여 신고포상금 지급청구서 517
[서식 91] 의료급여 부정청구 신고 포상금 신청내역서 518
[서식 92] 과징금 (분할)납부 신청서 519
[서식 93] 보장기관 현지조사 의뢰서 521
[서식 94] 과징금 미납자에 대한 업무정지 처분변경 요청서(신설) 522
[서식 95] 의료급여 2종 조산아 및 저체중 출생아 등록 신청서(신설) 523
[부록] 524
1. 의료급여 연혁 525
2. 의료급여 수급자 현황 538
3. 양육ㆍ간병 또는 보호로 인한 근로가 곤란한 수급권자 인정 기준 539
4. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률 540
5. 경증질환 약제비 본인부담 차등적용 질환목록 541
6. 희귀난치성질환상병목록 545
7. 중증질환자 산정특례 대상 552
8. 제3차의료급여기관 목록 558
9. 의료급여일수 연장승인 안내 559
10. 행정처분의 기준(의료급여법 시행령 제16조의2관련 별표2) 560
11. 과징금의 부과 기준(의료급여법 시행령 제16조의4관련 별표3) 562
12. 의료급여와 건강보험 제도 비교('16년 기준) 563
판권기 564
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