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표제지
목차
요약문 8
Ⅰ. 서론 11
1. 연구배경 11
2. 연구의 필요성 18
2.1. 만성질환의 특징 18
2.2. 일차의료 중심의 만성질환 관리의 필요성 20
2.3. 기존 만성질환 관리 시스템의 한계 21
3. 연구목적 26
Ⅱ. 기존 만성질환관리 모델 27
1. 우리나라의 만성질환관리모델 27
1.1. 만성질환관리모델(Chronic Care Model, CCM) 27
1.2. 혁신적 만성질환관리모델(Innovative Care for Chronic Conditions, ICCC) 28
2. 외국의 만성질환관리모델 29
2.1. 미국 - Patient-Centered Medical Home(PCMH) 29
2.2. 호주 - Primary Health Network(PHN) 33
2.3. 대만 - Primary Community Care Network(PCCN) 40
2.4. 영국 - Quality and Outcome Framework(QOF) 41
2.5. 일본 44
Ⅲ. 연구 방법 46
1. 고혈압ㆍ당뇨병에 대한 적절한 서비스 내용 46
2. 고혈압ㆍ당뇨병에 대한 관리계획 수립 서비스 48
3. 고혈압ㆍ당뇨병 연계 서비스 49
4. 고혈압ㆍ당뇨병 관리를 위한 비방문 서비스 49
5. 고혈압ㆍ당뇨병 관리를 위한 자가 모니터링 지원 서비스 50
6. 시범사업 서비스 모델 개발 51
Ⅳ. 연구 결과 52
1. 우리나라 만성질환 관리 현황 52
2. 고혈압ㆍ당뇨병에 대한 적절한 서비스 내용 57
2.1. 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 평가 57
2.2. 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 생활습관개선 62
3. 고혈압ㆍ당뇨병에 대한 포괄적 건강관리 서비스 제공에 대한 자문 회의 64
3.1. 자문회의 내용(표 10) 65
3.2. 자문회의 고찰 68
4. 고혈압ㆍ당뇨병에 대한 관리계획 수립 서비스 69
4.1. 가족력 69
4.2. 관련 질병 69
4.3. 합병증 72
4.4. 스트레스 75
4.5. 생활 습관 75
4.6. 신체 측정 78
4.7. 기타위험요인 78
4.8. 검사 항목 82
4.9. 자문회의내용 85
5. 고혈압ㆍ당뇨병 연계 서비스 86
5.1. 건강동행센터 86
5.2. 정신과 92
5.3. 안과 92
6. 고혈압ㆍ당뇨병 관리를 위한 비방문 서비스 93
6.1. 예약 알람 서비스 93
6.2. 약물 순응도 평가 94
7. 고혈압ㆍ당뇨병 관리를 위한 자가 모니터링 지원 서비스 94
7.1. 가정혈압측정(Home Blood Pressure Monitoring, HBPM) 94
7.2. 자가혈당측정(Self Monitoring of Blood Glucose, SMBG) 95
8. 시범사업 서비스 모델 95
8.1. 초기평가 97
8.2. 정기방문 117
8.3. 재등록 평가(Annual visit) 119
Ⅴ. 결론 및 제언 144
1. 만성질환관리 주요 현황 144
2. 개발된 모형 144
3. 제언 145
Ⅵ. 참고문헌 147
Ⅶ. 부록_의사용 메뉴얼 151
1. 조기 심뇌혈관질환 가족력 151
2. 관련 질병 151
3. 합병증 155
4. 스트레스 158
5. 생활 습관 159
6. 신체 측정 162
7. 기타위험요인 162
8. 검사 항목 166
9/3. 운동 금기 사항 171
판권기 172
표 1. 만성질환관리모델(CCM)의 6가지 영역 27
표 2. 시도별 당화혈색소 검사시행 횟수 및 백분율 53
표 3. 시도별 당화혈색소 검사시행 로지스틱분석(4회 이상 검사시행) 54
표 4. 시도별 당화혈색소 검사시행 로지스틱분석(1회 이상 검사시행) 55
표 5. 시도별 당화혈색소 검사시행 로지스틱분석(2회 이상 검사시행) 56
표 6. 심뇌혈관질환 위험요인 59
표 7. 무증상장기손상 및 심뇌혈관질환 60
표 8. 고혈압의 검사 62
표 9. 고혈압 및 심뇌혈관질환 예방 64
표 10. 자문회의 내용 65
표 11. 니코틴의존도 평가 76
표 12. 니코틴의존도 평가점수에 따른 금연보조제 제공 76
표 13. 단기개입 전략 5A 77
표 14. 포괄적 평가 항목 및 내용 97
표 15. 포괄적 평가 - 항목별 평가 기준 99
표 16. 질환별 초기 검사 항목 103
표 17. 초기 검사 - 항목별 기준 103
표 18. 포괄적 평가 - 항목별 요약 관리계획 104
표 19. 초기 검사 - 항목별 요약 관리계획 107
표 20. 포괄적 평가 - 항목별 환자 교육 108
표 21. 초기 검사 - 항목별 환자 교육 113
표 22. 질환별 재등록 평가 검사 항목 119
표 23. 포괄적 평가 - 항목별 달성한 계획 120
표 24. 초기 검사 - 항목별 달성한 계획 123
표 25. 포괄적 평가 - 항목별 기준 125
표 26. 초기 검사 - 항목별 기준 129
표 27. 포괄적 평가 - 항목별 요약 관리계획 130
표 28. 초기 검사 - 항목별 요약 관리계획 133
표 29. 포괄적 평가 - 항목별 환자 교육 134
표 30 초기 검사 - 항목별 환자 교육 139
그림 1. 세계적인 NCD의 지속적 증가 추세(European Environmental Agency, 2015) 13
그림 2. 우리나라 고혈압 유병률 추이(국민건강통계, 2013) 13
그림 3. 우리나라 당뇨병 유병률 추이(국민건강통계, 2013) 14
그림 4. 우리나라 이상지질혈증 유병률 추이(국민건강통계, 2013) 14
그림 5. 우리나라 남녀 사망원인별 순위(통계청, 2013) 15
그림 6. 우리나라 성별 주요질환의 질병 부담 추이(오인환, 2011) 15
그림 7. 주요만성질환 진료비 추이(건강보험공단) 16
그림 8. 노인인구증가와 의료비 상승 17
그림 9. NCD조절의 가능성: 위험요인의 가역성 18
그림 10. 건강위험요인의 교정으로 절감 가능한 의료비(DeVol, 2007) 19
그림 11. 일차의료의 정의(Swiss College of Primary Care Medicine, 2004) 20
그림 12. 고혈압과 당뇨병의 관리 상황(국민건강영조사) 21
그림 13. 고혈압 관리수준 추이(국민건강통계, 2013) 23
그림 14. 당뇨병 관리수준 추이(국민건강통계, 2013) 23
그림 15. 이상지질혈증 관리수준 추이(국민건강통계, 2013) 24
그림 16. 당뇨병으로 인한 국가별 입원율(OECD, 2015) 24
그림 17. CCM 개요도 28
그림 18. ICCC 개요도 29
그림 19. 미국의 Patient-Centered Medical Home(PCMH)(AHRQ, 2014) 31
그림 20. 미국 내 PCMH 인증기관의 증가 31
그림 21. 미국 ACO의 긍정적 편익 33
그림 22. 61개의 호주 Medicare Locals 35
그림 23. 호주의 31개 Primary Health Networks(PHN) 36
그림 24. 호주의 다양한 Practice Incentives Programs(PIP) 39
그림 25. 대만의 개별 PCCNs의 구조(Integration in Primary Community Care Network. 2007) 41
그림 26. 2013/14 영국의 QOF 계약 항목과 배정 포인트 43
그림 27. NHS and Social Care Long term Conditions Model(2005) 43
그림 28. 시도별 당화혈색소 검사시행 분율 54
그림 29. 중랑구민체육센터 사이트 87
그림 30. 원주시 체육시설 사이트 88
그림 31. 전주시 체육시설 사이트 89
그림 32. 무주군 체육시설 사이트 90
그림 33. 중랑구 건강백세 운동교실 안내문 91
그림 34. 중랑구 치매지원센터 사이트 92
그림 35. 비방문 서비스 94
그림 36. 시범사업 서비스 흐름 96
그림 37. 포괄적 평가 - 의사용 체크리스트 98
그림 38. 건강실천계획 - 의사용 화면 예시 116
그림 39. 건강실천계획 - 환자용 출력물 예시 117
그림 40. 비방문 서비스 118
그림 41. 혈압 누적결과 출력물 예 125
그림 42. 공복혈당 누적결과 출력물 예 125
그림 43. 재등록 평가 - 의사용 화면 예시 142
그림 44. 재등록 평가 건강실천계획 - 환자용 출력물 예시 143
표 1. 니코틴의존도 평가 160
표 2. 니코틴의존도 평가점수에 따른 금연보조제 제공 160
표 3. 단기개입 전략 5A 161
표 4. 심뇌혈관질환 위험인자와 무증상장기손상 및 심뇌혈관질환(대한고혈압학회. 2013년 고혈압 진료지침) 170
표 5. LDL 콜레스테롤을 제외한 심뇌혈관질환 주요 위험인자(이상지질혈증 치료지침 제정위원회. 이상지질혈증 치료지침. 2015년 제3판) 170
표 6. 신체활동 준비상태 설문지(PAR-Q) 171
원문구축 및 2018년 이후 자료는 524호에서 직접 열람하십시요.
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