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목차
2018 의료급여사업안내 주요 변경사항 17
01. 의료급여제도의 개요 25
I. 의료급여의 개요 26
① 의료급여의 개념 및 목적 26
② 지원대상 27
③ 지원 유형 28
④ 급여 기준 29
⑤ 전산시스템 활용 30
⑥ 의료급여 업무흐름도 32
II. 보장기관 등 34
① 보장기관(의료급여법 제5조) 34
② 의료급여심의위원회(의료급여법 제6조) 34
③ 업무위탁기관(의료급여법 제33조 제2항) 37
02. 수급권자 선정 및 자격관리 40
I. 신청 42
① 급여신청 주체 42
② 급여신청 장소 및 기간 42
③ 타법 의료급여 신청 시 구비서류 43
④ 의료급여 신청 시 안내사항 43
II. 수급자 선정기관 44
① 의료급여 단위 44
② 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자 45
③ 「의료급여법」에 의한 수급권자 : 행려환자 51
④ 타법에 의한 의료급여 수급권자 62
III. 수급자 자격관리 99
① 급여개시일 및 종별 선정 요령 99
② 의료급여 상실처리 101
③ 의료급여 전산관리번호 부여 요령 101
④ 보장시설 입소자의 자격관리 103
⑤ 행복e음 자격 취득 및 상실처리 104
⑥ 의료급여증 108
⑦ 사회복지시설 신설 업무처리 절차 110
03. 의료급여 수급자 지원내용, 절차 114
I. 의료급여 지원범위 및 절차 116
① 의료급여 지원범위 116
② 의료급여 본인부담 122
③ 요양비 131
④ 임신·출산 진료비 162
⑤ 장애인보장구 168
⑥ 노인틀니 201
⑦ 의료급여 치과임플란트 210
⑧ 의료급여 치석제거 217
⑨ 의료급여 절차 221
⑩ 의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관제도 225
⑪ 동일성분의약품 중복투약자 관리 251
II. 의료급여 수급자 본인부담 완화 260
① 본인부담 보상금제도 260
② 본인부담금 상한제 265
③ 의료급여 대지급금 제도 271
④ 건강생활유지비 지원 제도 275
⑤ 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록 282
04. 의료급여 수급자 사례관리 292
I. 개요 294
① 사례관리(의료급여법 제5조의 2) 294
② 정의 294
③ 목적 294
④ 필요성 294
II. 의료급여사례관리사업 체계 295
① 수행 체계 295
② 의료급여관리사 296
③ 예산 300
III. 의료급여사례관리 운영 301
① 지역유형 301
② 사례관리 대상자 301
③ 사례관리 관리인원 302
④ 사례관리 수행횟수 302
IV. 의료급여사례관리 수행 303
① 신규 의료급여수급자 관리 303
② 고위험군 사례관리 304
③ 장기입원 사례관리 305
④ 집중관리군 사례관리 306
⑤ 자원연계 307
05. 의료급여기금의 관리·운용 308
I. 의료급여기금의 설치 및 관리 310
① 의료급여기금의 설치 및 운영 310
②의료급여비용의 예탁(법 제27조 등) 314
II. 의료급여비용 지급관리 316
① 의료급여비용 청구 및 심사 316
② 의료급여비용 지급기준 및 순위 316
III. 의료급여 수급권 확인업무 317
① 의료급여 수급권 확인업무 317
06. 의료급여 사후관리 및 권익구제 320
I. 부당이득 등의 확인 및 조사 322
① 보고 및 검사 322
② 의료급여의 제한 및 상해요인 조사 325
③ 의료급여 부정청구 신고 및 신고포상금제도 336
II. 정산 및 부당이득 환수 341
① 진료비 및 본인부담금의 정산 343
② 의료급여비용 사후관리 349
③ 개설기준위반 의료급여기관 363
④ 건강보험 요양급여 환수대상 의료기관의 의료급여 부당이득 환수 370
⑤ 부당이득의 징수 372
⑥ 행정처분(업무정지 및 과징금) 379
⑦ 벌칙 384
⑧ 과태료 386
III. 결손처분 및 납부의무의 소멸 388
① 결손처분 388
② 납부의무의 소멸 390
IV. 권익구제제도 394
① 이의신청(법 제30조) 394
② 행정쟁송 396
07. 각종 서식 398
[서식 1] 사회보장급여 제공(변경) 신청서 403
[서식 2] 의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등) 407
[서식 3] 소득·재산 신고서(□신규, □변경) 409
[서식 4] 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 410
[서식 5] 사회보장급여통지서 412
[서식 6] 보장비용·부당이득 징수 통지서(○차) 420
[서식 7] 입양아동 의료급여(사전·사후) 적용신청서 421
[서식 8] 행려환자 관리카드 422
[서식 9] 신상카드 424
[서식 10] 의료급여증(시행규칙 별지 제6호서식) 426
[서식 11] 의료급여증명서(시행규칙 별지 제7호서식) 428
[서식 12] 의료급여증(추가발급, 재발급) 신청서(시행규칙 별지 제8호서식) 429
[서식 13] 의료급여의뢰서(시행규칙 별지 제3호서식) 430
[서식 14] 의료급여회송서(시행규칙 별지 제4호서식) 432
[서식 15] 본인부담금수납대장(시행규칙 별지 제5호서식) 434
[서식 16] 의료급여기관 외래진료 본인부담면제 신청서 435
[서식 17] 제3차의료급여기관지정서(시행규칙 별지 제10호서식) 436
[서식 18] 의료급여기관 개설·폐업·변경내역 통보(시행규칙 별지 제11호서식) 437
[서식 19] 본인부담금의 일부지급 청구서(시행규칙 별지 제11의2호서식) 439
[서식 20] 본인부담금의 초과금액 지급 청구서(시행규칙 별지 제11의3호서식) 440
[서식 21] 본인부담금보상금 지급 관리대장 442
[서식 22] 요양비 지급청구서(출산, 복막투석, 자가도뇨, 기타(시행규칙 별지 제12호서식) 443
[서식 23] 요양비 지급청구서(산소치료)(시행규칙 별지 제12호의2서식) 445
[서식 24] 산소치료처방전(시행규칙 별지 제12호의3서식) 447
[서식 25] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)(시행규칙 별지 제12호의4서식) 448
[서식 26] 당뇨병환자 소모성 재료 처방전(시행규칙 별지 제12호의5서식) 450
[서식 27] 요양비 지급청구서(인공호흡기·기침유발기)(시행규칙 별지 제12호의6서식) 452
[서식 28] 자가도뇨 소모성재료 처방전 454
[서식 29] 의료급여 인공호흡기 처방전 455
[서식 3O] 의료급여 기침유발기 처방전 456
[서식 31] 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서 457
[서식 32] 보장구급여 신청서(시행규칙 별지 제13호서식) 459
[서식 33] 보장구 처방전(시행규칙 별지 제12호의6서식) 461
[서식 34] 도수 근력 검사-상지(Manual Muscle Test) 463
[서식 35] 치매 선별용 한국어판 간이정신상태검사 464
[서식 36] 일상생활 동작검사(MBI이용) 466
[서식 37] 보장구급여비 지급청구서(시행규칙 별지 제14호의2서식) 467
[서식 38] 보장구검수확인서(시행규칙 별지 제14호의3서식) 469
[서식 39] 급여 제한 여부 조회서 471
[서식 40] 급여 제한 여부 결정통보서 472
[서식 41] 의료급여 자격득실 확인서 473
[서식 42] 급여비용대지급신청서(시행규칙 별지 제19호서식) 474
[서식 43] 의료급여기금 교부신청서(시행규칙 별지 제20호서식) 475
[서식 44] 의료급여기금 운영현황(시행규칙 별지 제21호서식) 476
[서식 45] 의료급여일수 연장승인 신청서 477
[서식 46] 의료급여일수 연장승인 신청 검토의견서 479
[서식 47] 의료급여일수 연장 결과 통보서 480
[서식 48] 20 . ○월 연장승인 실적보고 482
[서식 49] 선택의료급여기관 (신규·변경) 신청서 484
[서식 50] 선택의료급여기관 적용 통보서 485
[서식 51] 의료급여기관 선택사실 통보서(시행규칙 별지 제4의2서식) 486
[서식 52] 의료급여 사후관리 처리결과 통보서 487
[서식 53] 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 488
[서식 54] 건강보험 산정특례 등록 확인 요청 공문 서식 예시 490
[서식 55] 의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 491
[서식 56] 의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서 493
[서식 57] 틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서 494
[서식 58] 의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서 495
[서식 59] 의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 496
[서식 60] 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서 498
[서식 61] 의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서 499
[서식 62] 의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서 500
[서식 63] 상해요인조사 처리실적 보고서 501
[서식 64] 정산진료비 지급 청구 공문 서식 예시 502
[서식 65] 중복청구·사망상실자 등 의료급여비 환수의뢰 503
[서식 66] 실사 등에 의한 의료급여비용 환수 의뢰 504
[서식 67] 본인부담금환급 신청서 505
[서식 68] 의료비 반환 신청서 506
[서식 69] 부당이득금 및 구상금 관리현황 507
[서식 70] 부당이득금 전산상계 현황 507
[서식 71] 의료급여 대지급금 및 부당이득금 결손처분 대장 508
[서식 72] 결손처리조서 509
[서식 73] 결손처분 대상자 징수독려 및 처리내역 510
[서식 74] 의료급여 부정청구 신고 포상금 신청 접수대장 511
[서식 75] 건강생활유지비지급신청서 512
[서식 76] 건강생활유지비용 환수대상 내역 통보서 513
[서식 77] 동일성분의약품 중복투약 사실통지서(계도용) 514
[서식 78] 동일성분의약품 중복투약 내역서 515
[서식 79] 동일성분의약품 중복투약 사실통지서(전액본인부담자) 516
[서식 80] 동일성분의약품 중복투약 내역서 517
[서식 81] 행정처분통보서(시행규칙 별지 제22호서식) 518
[서식 82] 처분사전 통지서(대표자용) 519
[서식 83] 처분사전 통지서(사무장용) 523
[서식 84] 의료급여 정산자료 요구 서식 527
[서식 85] 이의신청서(시행규칙 별지 제23호서식) 528
[서식 86] 이의신청결정서(시행규칙 별지 제24호서식) 530
[서식 87] 이의신청서(시행규칙 별지 제25호서식) 531
[서식 88] 이의신청결정서(시행규칙 별지 제26호서식) 533
[서식 89] 의료급여 거짓·부당청구 신고서 534
[서식 90] 의료급여 신고포상금 지급청구서 536
[서식 91] 의료급여 부정청구 신고 포상금 신청내역서 537
[서식 92] 과징금 (분할)납부 신청서 538
[서식 93] 보장기관 현지조사 의뢰서 540
[서식 94] 과징금 미납자에 대한 업무정지 처분변경 요청서 541
[서식 95] 의료급여 2종 조산아 및 저체중 출생아 등록 신청서 542
08. 부록 544
① 의료급여 연혁 546
② 의료급여 수급자 현황 560
③ 양육·간병 또는 보호로 인한 근로가 곤란한 수급권자 인정 기준 561
④ 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률 562
⑤ 경증질환 약제비 본인부담 차등적용 질환 목록 563
⑥ 희귀난치성질환상병목록 567
⑦ 중증질환자 산정특례 대상 577
⑧ 의료급여일수 연장승인 안내 583
⑨ 행정처분의 기준(의료급여법 시행령 제16조의2 관련 별표 2) 584
⑩ 과징금의 부과 기준 586
⑪ 의료급여와 건강보험 제도 비교('17년 기준) 587
판권기 588
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원문구축 및 2018년 이후 자료는 524호에서 직접 열람하십시요.
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