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목차
발간사 7
의료중재원 감정 및 조정제도 개요 9
의료중재원 사건처리 현황 12
PART 01. 척추 20
사례 01. 교통사고 환자, 척추 압박골절 오진으로 치료 지연 21
사례 02. 경추 수술 후 성대마비 발생 25
사례 03. 흉ㆍ요추 척수병증, 황색인대골화증 수술 후 운동 제한 및 감각저하 발생 29
사례 04. 척추관협착증 수술 후 척추염 발생 33
사례 05. 척추관협착증 수술 및 골다공증치료제 투여 후 패혈성 쇼크로 사망 37
사례 06. 요추 추간판탈출증 진단하 신경성형술, 수핵성형술 후 족하수 발생 44
사례 07. 요천추 추간판탈출증 진단하 레이저감압술 후 하지 운동제한 및 감각이상 발생 48
사례 08. 요추 추간판탈출증으로 신경성형술 후 통증 지속 52
사례 09. 목/팔/어깨 통증으로 경추 신경차단술 후 저산소성뇌손상으로 사망 55
사례 10. 경추부 염좌 및 척추측만증 진단하 도수치료 후 추간판 파열 진단 60
PART 02. 견ㆍ주관절 64
사례 01. 견관절 회전근개파열 등 진단하 관절경수술 후 상지마비 발생(장애 4급 판정) 65
사례 02. 회전근개파열로 관절경하 복원술 후 재파열로 인공관절역치환술 시행 69
사례 03. 견관절 석회화건염 진단하 수술 후 통증 지속 73
사례 04. 쇄골 간부 분쇄골절 및 전위 진단하 핀고정술 후 불유합 발생 77
사례 05. 상완골 골절에 대한 고정술 후 괴사 및 전완 절단 81
PART 03. 수부 85
사례 01. 손등의 심부열상 봉합술 후 물리치료 중 제5 수지 골절 발생 86
사례 02. 제1 수지 신전건 파열로 수술 후 봉합사 잔존으로 염증 지속 89
사례 03. 제3 수지 열상 진단하 일차 봉합술 후 수지 신전제한 및 신전건 파열 발생 93
사례 04. 손목터널증후군 진단하 수술 후 척골신경 마비 97
사례 05. 제2 수지 골절 진단하 핀고정술 후 불유합 발생 101
사례 06. 드퀘르방씨병 진단하 증식치료 후 지방소실 및 백반증 발생 104
PART 04. 고관절 107
사례 01. 고관절 이형성증 진단하 인공고관절치환술 후 통증지속, 치환물 해리 발생 108
사례 02. 대퇴경부 골절 진단하 고관절 전치환술 후 혈압저하, 혼수상태, 심정지 발생 후 사망 111
사례 03. 대퇴 중간경부 골절 진단하 인공고관절수술 후 출혈, 쇼크, 의식불명 발생 후 폐렴으로 사망 115
사례 04. 대퇴골간 골절로 도수정복 및 금속정고정술 후 다리 길이가 다른 것을 확인하고 연장수술 119
사례 05. 우측 고관절 무혈성괴사 진단하 인공관절치환술 후 양측 하지 비대칭 발생 123
사례 06. 고관절의 진행된 골관절염 진단하 인공관절전치환술 후 족하수 및 비골신경 마비 발생 127
사례 07. 고관절 퇴행성관절염 진단하 인공관절전치환술 후 좌골 신경손상 및 마비 발생 131
사례 08. 비구순파열 추정 진단하 고관절조영술 후 급성 세균성 골관절염 발생 135
PART 05. 슬관절 139
사례 01. 슬부 퇴행성골관절염 진단하 연골주사 후 좌측 하지 봉와직염 및 패혈증 발생 140
사례 02. 슬관절 전방십자인대 완전파열 진단하 봉합술 후 내측 측부인대 손상 발생 143
사례 03. 십자인대 파열을 슬관절 내측 측부인대 파열로 오진하여 치료 지연 주장 147
사례 04. 슬부 외측 반월상 연골판 파열 진단하 관절경적 연골절제술 후 염증 발생 150
사례 05. 퇴행성 슬관절염 진단하 인공관절치환술 후 복강내 출혈에 의한 폐색전증으로 사망 154
사례 06. 이차성 퇴행성관절염 진단하 좌측 인공슬관절치환술 후 관절강직 발생 158
사례 07. 골수염 진단하 인공슬관절 수술 후 응급처치 미흡으로 사망 162
사례 08. 슬개골 골절 진단하 정복술 및 고정술 후 도수치료 중 골절 발생 166
사례 09. 양측 원위 대퇴골 골절 진단하 정복술 및 고정술 후 좌측 하지 괴사, 혈관손상, 기형 발생 170
사례 10. 대퇴 원위부 분쇄골절 진단하 외고정술 후 불유합 및 운동장애 발생 175
PART 06. 족부 178
사례 01. 아킬레스건 파열 진단하 봉합술 후 심부정맥혈전증 발생 179
사례 02. 제2 족저판 부분파열 및 족지굴건 완전파열 진단하 봉합술, 확대술 후 굴곡구축 발생 183
사례 03. 좌측 제5 족지 탈골 진단하 핀고정술 후 통증 지속되어 재고정술 시행 187
사례 04. 무지외반증 진단하 수술 후 신경유착 발생 190
사례 05. 당뇨족 괴사 진단하 변연절제술 및 세척술 후 골수염으로 슬관절하 하지절단 193
PART 07. 외상 197
사례 01. 낙상으로 골절수술 후 물리치료 중 수술부위 내고정물 파손 및 재골절 198
사례 02. 족관절 및 경골, 비골두 골절로 정복술 및 내고정술 후 근육 경련, 신경마비 발생 201
사례 03. 교통사고 후 발생한 다발성 골절로 도수정복 및 내고정술 후 불유합, 골수염 발생 205
사례 04. 대퇴골전자간골절, 척골주두골절로 금속내고정술 후 골반변형, 신경손상, 배변장애, 발기부전 발생 209
사례 05. 양측 하지 골절로 외고정술 후 재수술 시행, 이후 C형 간염, 신경손상 발생 214
PART 08. 기타 219
사례 01. 의식혼돈 환자 억제대 적용 중 어깨 아탈구 발생 220
사례 02. 소아의 족관절 골수염에 대한 진단 및 치료 지연으로 성장판 손상 악화 224
사례 03. 허리통증으로 진통제 근육주사 후 니콜라우증후군 발생 228
판권기 231
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