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목차
요약문 10
I. 서론 34
1. 연구의 배경 34
2. 연구의 필요성 45
3. 연구 목적 46
II. 연구방법 48
1. 연구수행 체계도 48
2. 분석 방법 48
가. 건강보험 및 의료급여 대상자의 동반상병(CCI)별 의료이용 분석 방법 49
나. 의료급여 수급권자의 과소 의료이용 판단 기준 설정 50
III. 연구결과 55
1. 건강보험 및 의료급여 대상자의 동반상병(CCI)별 의료이용 55
가. 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용) 현황 55
나. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용) 현황 61
다. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외) 현황 67
라. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외) 현황 74
마. 전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외한 의료이용의 비교 80
바. 건강보험군 및 의료급여군의 CCI에 따른 평균 입내원일수 및 실인원 1인당 요양급여 평균비용 86
사. 소결 88
2. 의료급여 수급권자의 분포 및 과소 의료이용 89
가. 시도별 주민등록 인구 대비 의료급여 수급권자 현황 89
나. 시도별 의료급여 수급권자의 분포 91
다. 전국 의료급여 수급권자의 중증도에 따른 과다, 과소 의료이용 분포 93
라. 시도별 의료급여수급권자의 중증도에 따른 과다, 과소 의료이용 분포 95
마. 의료급여 수급권자의 시군구별 중증도에 따른 과다, 과소 의료이용 분포 99
사. 건강보험과 의료급여수급권자의 ACSC을 활용한 의료이용 비교 136
아. 의료급여 수급권자의 과소 의료이용에 대한 질적 분석 139
IV. 결론 및 제언 160
1. 과소 의료이용 의심군 선정 기준 개선 160
2. 의료급여 수급권자의 중증도에 따른 관리 방안 162
3. 의료급여 수급권자 맞춤형 건강관리 지원 방안 163
가. 의료급여관리사를 활용한 건강관리 지원 방안 163
나. 찾아가는 동주민센터(찾동) 또는 방문간호사 활용 방안 169
다. 커뮤니티케어(community care)를 통한 지원 171
V. 참고문헌 187
부록 188
부록1. 건강보험과 의료급여의 의료이용 분석결과 188
표 1. 사례관리 대상자 유형별 및 사례관리 비대상 CCI별 비교 39
표 2. 의료급여 사례관리 군의 질환별 상한일수 초과자 현황 41
표 3. 진료일수 상위 10명의 자격 및 의료이용 기본 현황 41
표 4. 진료일수 상위 10명의 동반상병(CCI) 현황 42
표 5. 의료급여 수급권자의 CCI 분포 현황 43
표 6. 의료급여 수급권자 중 의료미이용 현황 45
표 7. 변수 요약 50
표 8. 2016년 건강보험 및 의료급여의 CCI에 따른 평균 입내원일수 87
표 9. 2016년 건강보험 및 의료급여의 CCI에 따른 실인원 1인당 요양급여 평균비용 88
표 10. 시도별 주민등록 인구 대비 의료급여 수급자 비율 현황 90
표 11. 전국 시군구 의료급여 수급자 분포 현황 92
표 12. 중증도(CCI)에 따른 건강보험가입자와 의료급여수급자의 과다 및 과소 의료이용자의 연령 분포 94
표 13. 시도별 중증도(CCI)에 따른 5% CUT-OFF 기준 의료급여수급자의 과다 및 과소 의료이용... 95
표 14. 서울특별시 구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 102
표 15. 부산광역시 군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 104
표 16. 대구광역시 군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 106
표 17. 인천광역시 구군별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 108
표 18. 광주광역시 구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 110
표 19. 대전광역시 구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 110
표 20. 울산광역시 구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 112
표 21. 세종특별자치시 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 112
표 22. 경기도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 114
표 23. 강원도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 117
표 24. 충청북도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 119
표 25. 충청남도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 121
표 26. 전라북도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 123
표 27. 전라남도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 125
표 28. 경상북도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 127
표 29. 경상남도 시군구별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 129
표 30. 제주특별자치도 시별 의료급여수급권자 중 CCI에 따른 과다 및 과소 의료이용자 분포 131
표 31. 중증도(CCI)에 따른 의료보험가입자와 의료급여수급자의 과다 및 과소 의료이용자의 연령에 따른 의료이용 비용 133
표 32. 의료급여수급자 중 과다의료이용 축소를 통한 비용절감(시나리오) 135
표 33. 외래치료 민감성 질환(ACSC)에 대한 질병 분류 및 기준 연령 136
표 34. 주상병기준 ACSC질환에 대한 건강보험 및 의료급여 수급자 입원율 비교 137
표 35. 건강보험과 의료급여 고혈압 및 당뇨병 환자의 과소 투약 현황 139
그림 1. 연령별 평균 의료이용건수(입원,... 36
그림 2. 연령별 실인원 1인당 입원 총 비용... 36
그림 3. 연령별 평균 의료이용건수(입원,... 37
그림 4. 연령별 평균 의료이용건수(입원,... 37
그림 5. 연령별 실인원 1인당... 37
그림 6. 연령별 실인원 1인당 치매비용... 37
그림 7. 연령별 투석 비용 총합 38
그림 8. 연령별 정신과 입원비용 총합 38
그림 9. 사례관리 그룹별 연간 의료이용 횟수 39
그림 10. 연령 및 CCI에 따른 사례관리 신규군과 비대상군의 연간 의료이용횟수 40
그림 11. 연령별 평균 입원이용건수... 44
그림 12. 연령별 평균 외래이용건수... 44
그림 13. 연구수행 체계도 48
그림 14. 전국민 의료이용자료를 활용한 의료급여수급자의 과소, 과다 의료이용자... 53
그림 15. 전국민 연령별 의료이용 분포와 CCI 등급을 활용한 상, 하위 3%, 5%, 10% CUT-OFF 기준 설정 54
그림 16. 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): 전체 56
그림 17. 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): CCI＝0 56
그림 18. 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): CCI＝1-2 57
그림 19. 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): CCI＝3 이상 58
그림 20. CCI 그룹별 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용) 58
그림 21. 성별 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): 전체 59
그림 22. 성별 연령별 평균 입내원일수(전체의료이용): CCI＝0 60
그림 23. 성별 연령별 입내원일수(전체의료이용): CCI＝1-2 60
그림 24. 성별 연령별 입내원일수(전체의료이용): CCI＝3 이상 61
그림 25. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): 전체 62
그림 26. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝0 62
그림 27. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝1-2 63
그림 28. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝3 이상 64
그림 29. CCI 그룹별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용) 64
그림 30. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): 전체 65
그림 31. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝0 66
그림 32. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝I-2 66
그림 33. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(전체의료이용): CCI＝3 이상 67
그림 34. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): 전체 68
그림 35. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI＝0 68
그림 36. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=1-2 69
그림 37. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=3 70
그림 38. CCI 그룹별 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외) 71
그림 39. 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): 전체 71
그림 40. 성별 연령별 평균 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=0 72
그림 41. 성별 연령별 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=1-2 73
그림 42. 성별 연령별 입내원일수(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI＝3 이상 73
그림 43. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): 전체 74
그림 44. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=0 75
그림 45. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외): CCI=1-2 75
그림 46. 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외)... 76
그림 47. CCI 그룹별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료... 77
그림 48. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외):... 78
그림 49. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외):... 78
그림 50. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외):... 79
그림 51. 성별 연령별 실인원 1인당 요양급여 평균비용(정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외):... 80
그림 52. 연령별 평균 입내원일수(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외한 이용... 81
그림 53. 연령별 평균 입내원일수(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외한 이용... 81
그림 54. 연령별 평균 입내원일수(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외한 이용... 82
그림 55. 연령별 평균 입내원일수(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료 제외한 이용... 83
그림 56. 연령별 실인원 1인당 요양급여평균비용(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석,... 84
그림 57. 연령별 실인원 1인당 요양급여평균비용(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료... 84
그림 58. 연령별 실인원 1인당 요양급여평균비용(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료... 85
그림 59. 연령별 실인원 1인당 요양급여평균비용(전체 의료이용과 정신과, 요양병원, 투석, 물리치료... 86
그림 60. 2016년 건강보험 및 의료급여의 CCI에 따른 평균 입내원일수 87
그림 61. 2016년 건강보험 및 의료급여의 CCI에 따른 실인원 1인당 요양급여 평균비용 88
그림 62. 시도별 주민등록인구 대비 의료급여자 비율(%) 분포, 2016년 통계청... 91
그림 63. 시도별 [CCI＝0] 환자의 5% CUT-OFF 기준 과소 및 과다 의료이용자 Ratio 분포 97
그림 64. 시도별 [1≤CCI≤2] 환자의 과소 및 과다 의료이용자 Ratio 분포 98
그림 65. 시도별 [3≤CCI ] 환자의 5% CUT - OFF 기준 과소 및 과다 의료이용자 Ratio 분포 99
그림 66. 「의료급여 사례관리 및 효과분석 I」연구에서의... 166
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