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목차
제1장 서론 12
제1절 연구 필요성 및 목적 14
1. 연구 배경 및 필요성 14
2. 연구 목적 23
제2절 연구 방법 및 내용 24
1. 연구 방법 및 추진체계 24
2. 연구 범위 및 내용 25
제2장 의료급여 제도 적정성 평가 28
제1절 의료급여 적정성 평가 개요 30
제2절 의료급여 보장성 평가 31
1. 의료급여 수급권자 비율 평가 31
2. 의료급여 자격 사각지대 평가 36
3. 의료비 부담 평가 38
4. 의료 접근성 평가 39
5. 의료서비스의 질 40
제3절 의료급여 수급권자 건강수준 평가 41
1. 의료급여 수급권자 건강수준 분석 틀 41
2. 건강수준 분석 결과 42
제4절 의료급여 이용 및 재정 평가 53
1. 의료급여 이용 및 재정의 주요현황 53
2. 의료급여 이용 및 재정 평가결과 71
제5절 의료급여 적정성 평가 소결 75
1. 의료급여제도의 그간의 성과와 한계 75
2. 적정성 평가 결과의 주요함의 81
제3장 주요국의 적정의료 관리방안 사례 고찰 84
제1절 미국의 적정의료이용 관리방안 86
1. 과다이용자 관리방안 86
2. 커뮤니티 케어(Community Care) 프로그램 101
3. 메디케이드 재가서비스(Medicaid Home Care) 프로그램 111
제2절 일본의 적정의료이용 관리방안 121
1. 의료부조 제도 121
2. 의료부조비 실태조사 및 증가요인 분해 126
제4장 의료급여 기본계획 수립을 위한 정책목표 130
제1절 의료급여 기본계획 수립을 위한 접근 전략 132
1. 기본계획 수립의 단계적 추진 132
2. 성과지표 원칙 및 개념 137
제2절 의료급여 정책목표 수립 139
1. 의료급여 제도를 둘러싼 환경적 변화 139
2. 의료급여제도의 그간의 성과와 한계 140
3. 의료급여제도의 목표와 기본구상 142
4. 정책적·환경적 변화에 대응한 정책 방향 144
5. 정책목표 및 추진방향 146
제5장 의료급여 제도 주요 분야별 정책과제 도출 148
제1절 저소득층 기초의료 보장 확대 151
1. (정책목표 1-1) 의료급여 사각지대 해소 및 지원 강화 151
2. (정책목표 1-2) 의료급여 보장성 강화 및 의료 질 향상 162
제2절 수급권자 맞춤형 건강관리 지원체계 구축 167
1. (정책목표 2-1) 지자체 수급권자 건강관리 강화 167
2. (정책목표 2-2) 수급권자 자발적 건강관리 역량 강화 지원 174
제3절 근거기반 적정 의료이용 유도 179
1. (정책목표 3-1) 외래 적정의료 유도 강화 179
2. (정책목표 3-2) 과다 입원 관리 강화 185
3. (정책목표 3-3) 적정의료 공급관리 방안 191
제4절 4.0세대 의료급여로의 도약을 위한 관리·운영체계 개선 195
1. (정책목표 4-1) 의료급여 수급권자 중심의 거버넌스 개선 195
2. (정책목표 4-2) 의료급여 재정관리 고도화 200
제6장 의료급여 제도 미래 발전방향 204
제1절 의료급여 제도 미래 발전방향 제언 206
1. 의료급여 보장성 강화 206
2. 의료급여대상자의 건강상태와 건강관리 210
3. 의료급여 이용의 적정화 214
4. 의료급여 재정관리의 효율화 219
5. 의료급여의 거버넌스 221
참고문헌 224
〈표 1-1〉 의료급여 정책 패러다임 전환 16
〈표 1-2〉 세부 연구목표 및 연구내용 27
〈표 2-1〉 의료급여 제도 적정성 평가 개요 30
〈표 2-2〉 연도별 의료급여 수급권자 수 추이 33
〈표 2-3〉 비수급 빈곤층 규모 추이 34
〈표 2-4〉 빈곤층의 수급가구와 비수급가구 특성 비교 35
〈표 2-5〉 건강보험 자격별 보험료 체납 사유('14년) 36
〈표 2-6〉 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 2차 검진 수검률 44
〈표 2-7〉 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 검진 종별 전년대비 수검률 45
〈표 2-8〉 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 복약 미순응도 비교(2014년 기준) 51
〈표 2-9〉 적용인구당 진료비: 전체(2008~2016) 54
〈표 2-10〉 적용인구당 입내원일수: 전체(2008~2016) 54
〈표 2-11〉 입내원일당 진료비: 전체(2008~2016) 54
〈표 2-12〉 진료행태별 의료급여 진료비 추이 58
〈표 2-13〉 적용인구당 진료비: 입원(2008~2016) 62
〈표 2-14〉 적용인구당 입내원일수: 입원(2008~2016) 62
〈표 2-15〉 입내원일당 진료비: 입원(2008~2016) 62
〈표 2-16〉 적용인구당 진료비: 외래(2008~2016) 63
〈표 2-17〉 적용인구당 입내원일수: 외래(2008~2016) 63
〈표 2-18〉 입내원일당 진료비: 외래(2008~2016) 63
〈표 2-19〉 적용인구당 진료비: 약국(2008~2016) 64
〈표 2-20〉 적용인구당 입내원일수: 약국(2008~2016) 64
〈표 2-21〉 입내원일당 진료비: 약국(2008~2016) 64
〈표 2-22〉 의료급여 수급권자 연령별 구성비 현황(2016년) 65
〈표 2-23〉 연령별 진료실인원당 진료비: 전체(2015년) 67
〈표 2-24〉 연령별 진료실인원당 진료비: 입원(2015년) 67
〈표 2-25〉 연령별 진료실인원당 진료비: 외래(2015년) 68
〈표 2-26〉 연령별 진료실인원당 진료비: 외래(2015년) 68
〈표 2-27〉 최근 5년간 건강보험 및 의료급여 진료비 현황 71
〈표 2-28〉 최근 5년간 건강보험 및 의료급여 1인당 진료비 72
〈표 2-29〉 최근 5년간 연도별 해당 환자 1인당 급여일수 73
〈표 2-30〉 의료급여-건강보험(소득하위 10%) 간 의료이용 비교(2013년 기준) 73
〈표 2-31〉 맞춤형 급여 개편 후, 신규수급권자 '15년 대비 '16년 증감률 73
〈표 2-32〉 연도별 의료급여 예산 현황 74
〈표 2-33〉 연도별 의료급여 未지급금 발생 현황 74
〈표 2-34〉 의료급여수급권자 vs 건강보험가입자: 2차 검진 수검률 76
〈표 2-35〉 의료급여 수급권자와 건강보험 소득하위 10% 의료이용량 비교(2013년) 77
〈표 2-36〉 의료급여 수급권자와 건강보험 소득하위 10% 의료이용량 비교(2010년) 77
〈표 2-37〉 2017년 급여수급을 위한 가구별 소득인정액과 중위소득 기준 80
〈표 3-1〉 과다이용자의 분류 86
〈표 3-2〉 미국 과다이용자 장기입원의 인구특성, 2012년 88
〈표 3-3〉 미국 과다이용 장기입원자의 자원이용 및 결과, 2012년 89
〈표 3-4〉 미국 CHT 프로그램에서 복합질환 환자의 정의 90
〈표 3-5〉 CPT 프로그램의 특성 91
〈표 3-6〉 CCM 프로그램 접근법의 장점과 단점 비교 93
〈표 3-7〉 14개 과다이용자 프로그램의 구성 95
〈표 3-8〉 과다이용자 프로그램의 비용과 이용 감소 비교 100
〈표 3-9〉 CCSP와 Nursing home의 지출비용(연간, 1인당) 105
〈표 3-10〉 지역사회 기반 케어전환 프로그램의 효과 110
〈표 3-11〉 메디케이드 대상 재가서비스의 유형 112
〈표 3-12〉 2018년 주별 메디케이드 가정간호 혜택 115
〈표 3-13〉 생활보호제도 종류 및 지급내용 121
〈표 3-14〉 생활보호 제도 종류별 수급자 추이(연도말 기준) 123
〈표 3-15〉 의료부조비 증가요인 분해 128
〈표 3-16〉 건강보험 증가요인 분해 129
〈표 4-1〉 성과지표 SMART 개념 137
〈표 4-2〉 단계별 성과지표 개념 및 장단점 138
〈표 5-1〉 2014년 국가유공자 등 의료급여 수급권자 인정기준 부적합 현황 152
〈표 5-2〉 의료급여 부양의무자 기준 완화 계획(안) 154
〈표 5-3〉 부양의무자 완화 대안 154
〈표 5-4〉 현행 건강보험 차상위 의료비 지원사업 내용 157
〈표 5-5〉 차상위 계층 본인부담 경감 대상자 재원조달 방안 158
〈표 5-6〉 국가유공자 등 타법 수급자 자격관리 부적정 관련 현황 159
〈표 5-7〉 국가유공자 등 타법 수급자 자격관리 부적정 관련 현황 160
〈표 5-8〉 의료급여 타법 수급권자 현황(2016년 기준) 161
〈표 5-9〉 의료비 본인부담 현황 162
〈표 5-10〉 치매(F00-F03) 수급권자 및 진료비 지출 현황 163
〈표 5-11〉 보장구 지원확대 현황 164
〈표 5-12〉 의료급여 수급권자 본인부담 지출 현황(2016년 기준) 164
〈표 5-13〉 의료비 부담률 및 과부담 의료비 발생률 변화 165
〈표 5-14〉 과부담 의료비 지원사업 실적('13~'16년) 165
〈표 5-15〉 정신질환 정액수가 수급권자 현황 및 진료비 지출 현황 166
〈표 5-16〉 의료급여 수급권자와 건강보험 가입자의 건강검진 도입 시기 167
〈표 5-17〉 의료급여와 건강보험의 국가건강검진 수검률 비교(2015년 기준) 167
〈표 5-18〉 국가 건강검진 1·2차 수검률 비교(2015년 기준) 168
〈표 5-19〉 의료급여 수급권자 중 일반건강검진 대상 연령자 현황(2016년 기준) 169
〈표 5-20〉 의료급여 일반건강검진 수검자 및 정상군 현황(2015년 기준) 170
〈표 5-21〉 의료급여 일반건강검진 수검자 및 정상군 현황(2015년 기준) 171
〈표 5-22〉 맞춤형 급여체계 개편 후, 신규수급권자 '15년 대비 '16년 증감률 172
〈표 5-23〉 현행 신규 대상자 사례관리 관련 의료급여 지자체 평가지표 173
〈표 5-24〉 건강관리 서비스 만성질환 대상 알림서비스 176
〈표 5-25〉 고혈압·당뇨 유질환 수급권자 수 및 진료비 177
〈표 5-26〉 고혈압·당뇨 유질환 수급권자 수 및 진료비 180
〈표 5-27〉 사후 연장승인, 미신청자 의료급여 지원 현황 181
〈표 5-28〉 연도별 선택병의원제 적용 대상자 수 및 비율: 당연적용 vs 자발적(전체) 183
〈표 5-29〉 선택병의원 본인부담 개선 대안 184
〈표 5-30〉 선택의료급여기관 대상자 현황 184
〈표 5-31〉 非장기-장기입원자(연 120일 이상) 간 의료이용 비교(2016년 기준) 185
〈표 5-32〉 연장불승인 요건 예시 187
〈표 5-33〉 의료기관 종별 입원일수별 환자분포 187
〈표 5-34〉 의료기관 종별 입원일수별 환자분포(정신질환 제외) 187
〈표 5-35〉 연간 의료급여관리사 1인당 사례관리 대상자 수 개선(안) 189
〈표 5-36〉 장기입원자 연계 가능 시설 현황(2016년 기준) 190
〈표 5-37〉 의료급여 청구경향 통보제 지표 개선 192
〈표 5-38〉 의료급여 청구경향 통보제 신규지표 예시 193
〈표 5_39〉 연도별 현지조사 실적 현황 193
〈표 5-40〉 청구경향 통보(진료지표별) 대비 현지조사 실적 194
〈표 5-41〉 의료급여 재정 국고보조 기준 195
〈표 5-42〉 현행 의료급여 지자체 평가지표 199
〈표 6-1〉 연도별 의료급여 미지급금 219
〈표 6-2〉 의료급여 예산 중 국고비중 221
[그림 1-1] 의료급여 제도 발전과정 15
[그림 1-2] 수급권자의 건강관리 책임과 연계한 보장성 강화정책 추진 17
[그림 1-3] 수급권자 중심의 통합적 의료-요양-돌봄 서비스 제공의 필요성 18
[그림 1-4] 의료급여 제도 패러다임 변화: 공급자 중심의 분절적 체계 ⇒ 수급권자 중심의 통합적 체계 20
[그림 1-5] 의료비 지출과 건강결과 향상 간의 관계 유형 20
[그림 1-6] 의료급여 제도의 보장성 구조 22
[그림 1-7] 「의료급여 기본계획 수립 연구」를 위한 연구 수행체계 24
[그림 1-8] 의료급여 제도 개선 범위: 의료급여 문제 종류 25
[그림 2-1] 의료급여 수급권자수 및 수급률 추이 31
[그림 2-2] 빈곤층의 수급가구와 비수급가구 특성 비교 35
[그림 2-3] 기초생활보장 수급권자 탈락 이유('14년) 37
[그림 2-4] 탈수급 시 가장 필요한 지원 항목('14년) 37
[그림 2-5] 과부담 의료비 가구 발생률 38
[그림 2-6] 경제적 이유로 인한 미충족 의료 39
[그림 2-7] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 의료이용 만족도 40
[그림 2-8] 의료급여 수급권자 특성 분석 개념도 42
[그림 2-9] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 건강행태 비교 43
[그림 2-10] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 1차 검진 수검률 비교 44
[그림 2-11] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 검진 종별 전년대비 수검률 45
[그림 2-12] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 정신건강 행태 비교 46
[그림 2-13] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 의료필요도 비교 47
[그림 2-14] 의료급여 수급권자의 미치료율 48
[그림 2-15] 의료급여 수급권자의 소득수준별 미충족 의료율(2015년 기준) 49
[그림 2-16] 경제적 미충족 의료 발생에 따른 주관적 건강상태 비교 49
[그림 2-17] 경제적 이유로 인한 미충족 의료 발생에 따른 삶의 질 수준 비교 50
[그림 2-18] 의료급여 수급권자 vs 건강보험 가입자의 주관적 건강수준 및 삶의 질 52
[그림 2-19] 전체 진료비 지출 현황(2008~2016) 53
[그림 2-20] 적용인구당 진료비 지출 현황(2008~2016) 55
[그림 2-21] 적용인구당 입내원일수 현황(2008~2016) 56
[그림 2-22] 적용인구당 입내원일수 현황(2008~2016) 57
[그림 2-23] 연도별 의료급여 진료비 증가 추이(2008~2016) 58
[그림 2-24] 연도별 의료급여 진료비 증가 추이(2008~2016) 59
[그림 2-25] 진료행태별 진료비 구성비(2008~2016) 61
[그림 2-26] 의료급여 수급권자 연령별 구성비 현황(2016년) 66
[그림 2-27] 연령별 진료실인원당 진료비: 전체(2015년) 66
[그림 2-28] 진료행태별 진료비 구성비(2008~2016) 69
[그림 2-29] 진료행태별 진료비 구성비(2008~2016) 70
[그림 2-30] 연도별·진료행태별(입원, 외래, 약국) 의료급여 진료비 추이 71
[그림 2-31] 의료급여수급권자 vs 건강보험가입자: 건강검진 수검률 75
[그림 2-32] 건강보험 대비 불필요한 입원합병증 발생율 배수 76
[그림 2-33] 의료급여 장기입원자 현황 및 진료비 지출 현황 78
[그림 2-34] 의료급여수급권자 vs 건강보험가입자: 미치료율 79
[그림 2-35] 의료급여수급권자 vs 건강보험가입자: 소득수준에 따른 기대여명의 차이 79
[그림 2-36] 의료급여 거버넌스 문제점 80
[그림 2-37] 의료급여 제도 적정성 평가 주요 결과 81
[그림 3-1] 미국 과다이용자의 의료비 지출 현황 87
[그림 3-2] 미국 간호가정의 주요목표 107
[그림 3-3] 연도별 의료부조 수급권자 및 예산 추이 123
[그림 3-4] 의료부조 수급권자 분포 및 특성 124
[그림 3-5] 진료행태별 의료부조비 구성 124
[그림 3-6] 상병별 입원 및 외래의 진료비 125
[그림 4-1] 기본계획 수립의 단계별 추진 전략 132
[그림 4-2] 문제 발생 시 제도개선 과정 133
[그림 4-3] 문제 유형 구분 및 유형별 접근방식 135
[그림 4-4] 구조-과정-결과(output/outcome) 지표의 균형적 개발 138
[그림 4-5] 의료급여제도 발전의 기본구상 144
[그림 4-6] 정책적·환경적 변화에 대응한 정책 방향 145
[그림 4-7] 의료급여 환경 변화에 따른 위기를 기회로 전환 145
[그림 5-1] 연도별 의료급여 수급권자 추이 151
[그림 5-2] 수급가구 vs 비수급가구: 의료비 부담 및 의료접근성 차이 152
[그림 5-3] 빈곤층의 수급가구와 비수급가구 특성 비교 153
[그림 5-4] 건강보험 차상위계층의 규모 156
[그림 5-5] 맞춤형 급여체계 개편 후, 신규수급권자 '15년 대비 '16년 증감률: 질환자별 172
[그림 5-6] 의료욕구 평가 기반의 대상자 맞춤형 관리 173
[그림 5-7] 건강보험 대비 의료급여 환자의 '불필요한 입원합병증 발생률' 배수 174
[그림 5-8] (예시) 빅 데이터를 활용한 건강관리 사각지대 발굴 및 치료연계 175
[그림 5-9] 고혈압·당뇨병 등록관리사업 지침 165
[그림 5-10] 선택병원제 대상자 축소를 위한 기준완화 방안 183
[그림 5-11] 연장승인심사 불승인 또는 미신청자 본인부담 인상(안) 188
[그림 5-12] 신체기능저하군 본인부담 인상(안) 188
[그림 5-13] 의료급여 관리체계 주체 및 역할 196
[그림 5-14] 의료급여 지자체 역할 198
[그림 5-15] 의료급여 재정관리 모니터링 시스템(안) 202
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