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표제지

국문초록

목차

제1장 서론 14

제1절 연구의 배경과 목적 14

제2절 연구의 구성 20

제2장 이론적 논의 21

제1절 사회서비스 공급 방식의 다양화와 품질 관리 21

1. 사회서비스의 질 21

2. 사회서비스 공급 거버넌스의 변화와 정책수단 조합 22

제2절 시장화 정책과 준시장 이론 26

1. 시장화의 개념과 등장배경 26

2. 준시장 이론 29

제3절 한국 노인 장기의료 및 요양서비스의 시장화 35

1. 시장화 도입 배경 35

2. 서비스 유형별 현황, 특성 및 제도 38

3. 시장화의 영향과 정책에 대한 비판과 논의 57

4. 소결: 기존 논의의 한계 및 연구방향 설정 72

제4절 경쟁과 서비스 질 75

1. 경쟁이 서비스 질에 미치는 영향 75

2. 경쟁이 질에 미치는 영향 - 한국 요양병원 및 장기요양서비스를 중심으로 84

제3장 연구 설계 93

제1절 자료 93

제2절 연구모형 95

1. 종속변수: 서비스의 질 95

2. 독립변수 및 조절변수 97

3. 통제변수 103

제3절 분석 방법 108

제4장 분석 결과 112

제1절 기술통계 112

제2절 영향 분석 125

1. 경쟁(독점)이 서비스 질에 미치는 영향 분석 125

2. 조절효과 분석 128

제5장 결론 140

제1절 연구결과의 요약 140

제2절 연구의 의의 144

1. 이론적 함의 144

2. 정책적 함의 152

제3절 연구의 한계 및 향후 연구과제 167

참고문헌 168

부록 180

〈부록-1〉 (제목없음) 180

〈부록-2〉 (제목없음) 182

Abstract 186

표목차

〈표 2-1〉 요양병원 및 장기요양 시설서비스 비교 38

〈표 2-2〉 요양병원 기관수 및 정원 추이 40

〈표 2-3〉 장기요양서비스 기관수 및 정원 추이 41

〈표 2-4〉 요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안 44

〈표 2-5〉 2019년 장기요양서비스 급여비 및 월 이용한도액 45

〈표 2-6〉 2019년 노인보건복지 사업안내(시설 기준) 47

〈표 2-7〉 2019년 노인보건복지 사업안내(인력배치 기준) 48

〈표 2-8〉 요양병원 시설 기준 (요약) 50

〈표 2-9〉 요양병원 의료인 및 의료인 이외 인원 기준 (요약) 51

〈표 2-10〉 장기요양기관 평가지표 53

〈표 2-11〉 노인장기요양서비스 질 관리체계 (품질 규제) 54

〈표 2-12〉 노인 장기의료 및 요양서비스 유형별 특성(1) 56

〈표 2-13〉 장기요양기관 부당청구금액 63

〈표 2-14〉 지역별 장기요양기관 수 대비 현지조사 실시기관 비율 67

〈표 2-15〉 요양병원 적정성 평가지표 68

〈표 2-16〉 장기요양기관 평가지표 69

〈표 2-17〉 설립주체별 요양병원 연도별 현황 71

〈표 2-18〉 설립주체별 장기요양서비스 기관 현황(2018년) 71

〈표 2-19〉 가설 92

〈표 3-1〉 연구 모형 및 자료 105

〈표 3-2〉 연구 모형 및 자료 (시점별) 106

〈표 4-1〉 종속변수의 특성 112

〈표 4-2〉 독립변수의 특성 113

〈표 4-3〉 2018년 시장집중도가 1인 지역의 요양병원 현황 115

〈표 4-4〉 조절변수(품질 규제)의 특성 116

〈표 4-5〉 통제변수의 특성 117

〈표 4-6〉 변수 간 상관관계 (요양병원 및 시설서비스, 2018년) 118

〈표 4-7〉 변수 간 상관관계 (재가서비스, 2016년) 118

〈표 4-8〉 조례 여부에 따른 서비스 질 차이(T-검정) 119

〈표 4-9〉 조례 여부에 따른 시장집중도 차이(T-검정) 120

〈표 4-10〉 현지조사 수준에 따른 서비스 질 차이(T-검정) 120

〈표 4-11〉 현지조사 수준에 따른 시장집중도 차이(T-검정) 121

〈표 4-12〉 도시-농촌 차이에 따른 서비스 질 차이(ANOVA) 122

〈표 4-13〉 도시-농촌 차이에 따른 시장집중도 차이(ANOVA) 122

〈표 4-14〉 경쟁(독점) 수준이 서비스 질에 미치는 영향 127

〈표 4-15〉 품질 규제의 조절효과(요양보호사 처우개선 조례) 129

〈표 4-16〉 품질 규제의 조절효과(현지조사) 131

〈표 4-17〉 지역 소득요인의 조절효과(도시-농촌) 134

〈표 4-18〉 지역 소득요인의 조절효과(1인당 지방세) 137

〈표 4-19〉 가설 및 검증결과 138

〈표 4-20〉 조절변수에 의한 기울기 변화 139

〈표 5-1〉 정책수단 조합과 효과(1) 151

〈표 5-2〉 돌봄서비스에 대한 공동체적 접근과 관료제적 접근 156

〈표 5-3〉 정책적 함의 요약 166

〈부록-표 1〉 검증 결과 (시장집중도＝1 관측치 제외) 180

〈부록-표 2〉 로그 변환 후 분석 결과 181

〈부록-표 3〉 시설서비스 기관 평가 문항 (2018년) 182

〈부록-표 4〉 방문요양 기관 평가 문항 (2019년) 184

그림목차

〈그림 2-1〉 시장화의 개념화 28

〈그림 2-2〉 복지혼합의 세 차원(3-dimension) 37

〈그림 2-3〉 노인 장기의료 및 요양서비스 유형별 특성(2) 56

〈그림 2-4〉 기관의 가격, 품질, 비용 관련 의사결정 78

〈그림 3-1〉 연구모형(1) 107

〈그림 3-2〉 연구모형(2) 107

〈그림 4-1〉 서비스 질 및 시장집중도 히스토그램 114

〈그림 4-2〉 요양병원 서비스 질 분포(시군구, 2018년) 124

〈그림 4-3〉 시설서비스 질 분포(시군구, 2018년) 124

〈그림 4-4〉 재가서비스 질 분포(시군구, 2016년) 124

〈그림 4-5〉 품질 규제의 조절효과(요양보호사 처우개선조례) 130

〈그림 4-6〉 품질 규제의 조절효과(현지조사) 132

〈그림 4-7〉 지역 소득요인의 조절효과(도시-농촌) 135

〈그림 4-8〉 지역 소득요인의 조절효과(1인당지방세) 138

〈그림 5-1〉 정책수단 조합과 효과(2) 152

〈부록-그림 1〉 로그를 취한 요양병원 시장집중도 히스토그램 181

〈부록-그림 2〉 요양병원 시장집중도 히스토그램 181

초록보기

 서비스의 공급자가 다양화되면서 정부가 아닌 공급자의 서비스 질을 어떻게 관리하고 향상시킬 것인지가 중요한 정책과제로 대두되었다. 한국을 비롯하여 각국의 정부들은 시장기제, 즉 경쟁을 활용하여 서비스 공급량 확대와 질 향상을 도모하기 위해 준시장 정책을 도입해왔으나, 경쟁의 효과는 다르게 나타나고 있다. 준시장 정책의 효과를 높이고 민간 서비스 공급자들의 서비스 질을 향상시키기 위해서는 어떤 정책수단과 환경요인에 의해 경쟁의 효과가 어떻게 달라지는지를 이해할 필요가 있다.

본 연구에서는 준시장 정책이 활발하게 도입된 분야이면서, 서비스 질의 악화 문제가 지속적으로 제기되는 분야인 노인 장기의료 및 요양서비스 영역에 주목하였다. 서비스 질 악화의 원인으로는 시장화 정책과 이로 인한 과잉경쟁이 지목되고 있으며, 정부 직접 공급 확대 및 규제 강화를 통한 공공성 강화 정책이 대안으로 제시되고 있다. 그러나 같은 준시장 정책도 정책수단 조합 및 시장 특성에 따라 영향력이 달라질 수 있다. 정부기제를 강화하기에 앞서, 경쟁의 효과에 영향을 미치는 요인들에 대한 실증적 검토가 필요하다.

이에 본 연구에서는 경쟁 혹은 독점 수준이 요양병원과 장기요양기관의 서비스 질에 미치는 영향을 분석하고, 이러한 영향력을 조절할 수 있는 정책수단 또는 환경요인을 탐색하였다. 분석 단위는 지역이며, 구체적으로는 기초지방정부의 행정구역인 시군구를 시장으로 정의하였다. 분석 방법은 양적 방법을 적용하며 구체적으로는 일반화최소자승법(Generalized Least Squares, GLS)을 적용하였다. 종속변수는 요양병원, 장기요양 시설서비스, 장기요양 재가서비스의 질이다. 각 유형별로 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단 정기평가 등급의 지역별 평균값을 산출하여 지역의 유형별 서비스 질 수준을 측정하였다. 독립변수인 지역 내 기관간 경쟁 수준은 시장집중도 지수인 허쉬만-허핀달 지수(HHI: Hirschman-Herfindahl index)로 측정하였다. 조절변수 중 품질 규제 요인은 문제화된 장기요양기관에 대한 현지조사 수준 및 '요양보호사 처우 개선 및 지위 향상 조례' 제정 여부로 측정하였다. 또다른 조절변수인 지역 소득 요인은 도시와 농촌간 차이를 구, 시, 군의 차이로, 지역 소득수준을 1인당 지방세로 측정하였다.

주요 연구결과는 다음과 같다. 먼저, 경쟁 및 독점 수준은 모든 서비스 유형의 질에 영향을 미쳤다. 이는 준시장 정책이 의도한 경쟁기제가 다양한 서비스 유형에서 실제로 서비스 질에 영향을 미치고 있음을 의미한다. 그러나 경쟁 혹은 독점 수준이 서비스 질에 미치는 영향력의 방향은 서로 달랐다. 요양병원의 경우에는 독점 수준이 높을수록 질이 악화되었으나, 장기요양 재가서비스 기관은 반대로 경쟁적 시장일수록 질이 악화되었다. 시설서비스 기관의 서비스 질에 경쟁이 미치는 영향은 기본 모형에서는 나타나지 않았으나, 모든 조절효과 모형에서는 경쟁에 의해 질이 악화되는 것으로 나타났다. 즉, 준시장 정책을 도입할 때 경쟁이 반드시 질에 부정적인 영향을 미치는 것이 아니라, 하위 정책수단 혹은 환경에 의해 그 관계는 달라질 수 있음을 의미한다.

품질 규제 요인 중 조례 제정 여부의 경우, 요양병원 및 시설서비스에서 유의미한 조절효과가 있는 것으로 나타났다. 요양병원의 경우, 조례가 존재하는 지역에서는 그렇지 않은 지역에 비해 시장의 독점 수준이 서비스 질을 악화시키는 영향력이 줄어들었다. 반면, 시설서비스의 경우 요양보호사 처우 개선 조례가 있는 지역에서 독점일수록 서비스 질이 높아지는 정도가 더 크게 나타났다. 또 다른 품질 규제 요인인 현지조사 수준은 재가서비스에서 유의미한 조절효과를 나타냈다. 현지조사 수준이 높은 지역일수록, 경쟁이 완화됨에 따라 서비스 질 수준이 향상되는 정도가 작았다.

지역 소득 요인의 경우 도시-농촌 여부 및 지역 소득 수준에 의한 조절효과가 비슷한 양상으로 나타났다. 도시 또는 1인당 지방세가 높은 지역에서는 장기요양기관간 경쟁이 높은 수준일 때 서비스 질 수준이 낮았으며, 경쟁이 약화됨에 따라 서비스 질이 비교적 급격하게 향상되는 경향을 보였다. 반면, 농촌 또는 1인당 지방세가 낮은 지역에서는 경쟁 혹은 독점 수준에 의한 서비스 질 변화가 비교적 완만하게 나타났으며, 경쟁에 의해 서비스 질이 다소 향상되는 것으로 나타났다. 재가서비스의 경우, 도시 또는 1인당 지방세가 높은 지역에서는 경쟁 수준이 낮아질수록 서비스 질이 향상되었으나 농촌 또는 1인당 지방세가 낮은 지역에서는 경쟁 수준이 변화해도 서비스 질 수준이 거의 비슷하게 유지되었다.

본 연구의 이론적 함의는 다음과 같다. 먼저, 시장화 정책에 대한 기존의 비판적 논의들에 대해 본 연구는 다음과 같은 함의를 준다. 첫째, 준시장 정책은 형평성을 악화시킨다는 비판을 받는데, 주로 공급량의 불평등한 배분이 문제화되었다. 본 연구 결과에 따르면 공급량이 아닌 서비스의 질도 지역별로 불평등하게 배분되고 있었다. 둘째, 준시장의 부작용으로 과잉공급과 과열경쟁, 그로 인한 서비스 질 악화가 지적된다. 그러나 높은 경쟁 수준이 서비스 질에 미치는 영향은 서비스 유형에 따라 다르게 나타났다. 이는 모든 준시장에서 경쟁이 질을 악화시키는 것이 아니라, 시장의 환경, 규제 정책 등에 의해 나타나는 특정한 현상임을 의미한다. 셋째, 준시장에 대한 비판적 논의들은 공공성의 약화에 주목한다. 그러나 정부의 직접 공급 확대는 일부 지역에서만 유효한 정책으로 보이며, 규제는 '얼마나' 강하게 할 것인지가 아니라 '어떻게' 여러 규제를 조합하여 적용할 것인지가 중요한 것으로 나타났다.

정책수단 관점에서의 함의는 다음과 같다. 가격규제, 진입규제, 사후 품질 규제는 경쟁과 서비스 질이라는 주요 대상요소(target component)에 각기 다른 영향을 미쳤으나 그 영향은 상호 연관되어있었다. 진입규제는 경쟁 수준에 영향을 미치고, 가격규제는 진입규제에 의해 정해진 경쟁 수준이 질에 미치는 효과의 방향성에 영향을 미쳤으며, 사후 품질 규제는 그러한 효과의 크기를 조절하였다.

정책적 함의는 다음과 같다. 첫째, 기관의 가격결정권에 의해 경쟁이 서비스 질에 미치는 영향력의 방향이 달라지는 것으로 나타났는데, 이는 기관에게 품질향상을 위한 인센티브가 중요함을 의미한다. 효율성 증진 시 비용감축이 아닌 품질향상을 유도하려면 수요의 품질탄력성을 높이는 시장기제적 방안, 품질에 기반한 인센티브를 확대하는 정부기제적 방안, 공급자와 수요자를 일치시켜 품질 향상이라는 목표를 일치시키는 공동체기제적 방안을 정책적으로 고려할 필요가 있다. 둘째, 질 악화 부작용을 비교적 작게 유지할 수 있는 규제 방안으로 정보 비대칭성을 완화하는 규제들을 우선적으로 고려할 수 있다. 현재 수준에서 다른 규제를 유지하더라도, 규제 적용 결과를 적극적으로 공개하여 이용자와 기관 간 정보 격차를 줄인다면 규제의 부작용을 줄이고 효과는 극대화할 수도 있다. 또한, 현지조사와 같은 사후 품질 규제보다 인력 보호를 통한 품질 규제를 적용하는 것이 독점 지역에서의 질 향상에 효과적일 수 있다. 셋째, 지역 유형별 차별화된 정책이 필요하다. 먼저, 도시에서는 지나친 경쟁에 의한 질 악화 문제가 발생할 가능성이 높은 것이 사실이다. 즉, 현재 주로 제기되는 정책문제는 도시 지역의 문제를 주로 짚었다고 볼 수 있다. 합리적 퇴출 방안 등을 통해 경쟁 수준을 적절하게 유지할 필요가 있다. 반면, 농촌 등 지역 소득수준이 낮은 곳에서는 경쟁, 독점 수준과 상관없이 질이 비교적 낮은 수준으로 유지되며, 경쟁 수준의 차이가 질에 미치는 영향력도 작다. 농촌에서 서비스의 질을 향상시키기 위해서는 시장화 방안보다는 정부의 직접 공급 확대 등 다른 관점의 대안이 필요하다.

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