표제지
머리말 / 송재성 ; 정형선
목차
요약 10
I. 서론 26
1. 연구 배경 및 필요성 26
2. 연구 목적 28
II. 연구 방법 30
1. 연구 설계 30
2. 분석 자료 및 방법 31
III. 연구 결과 34
1. 급여 관리를 위한 관리지표의 개선 방향 34
가. 공급자 프로파일링(provider profiling) 34
나. 공급자 프로파일링 지표의 평가 36
다. 의료공급자의 수용성을 높이기 위한 지표의 개선 방향 38
라. 건강보험 급여관리지표 단일화 방향에 대한 시사점 40
2. 제도별 현황 및 관리지표 산출기준 비교 41
가. 종합관리제도 41
나. 자율시정통보제도 48
다. 의료급여 청구경향 통보제도 54
라. 지표 산출기준의 비교 57
마. 두 지표간 산출기준의 주요 차이점 62
3. 두 지표 간 일치도 분석 64
가. Y지표와 CI지표의 상관관계와 순위 일치도 64
나. 자율시정 통보의원에 대한 CI지표의 선정 일치도 69
다. 의료급여 청구경향통보의원에 대한 CI지표의 선정 일치도 73
라. 소결 75
4. 산출기준의 차이가 지표 간 일치도에 미치는 영향 77
가. 분석 목적 및 방법 77
나. 대안별 지표 간 일치도 비교 78
다. 소결 83
5. 환자분류체계의 진료비 설명력 비교를 통한 지표 간 신뢰도 비교 84
가. 분석 목적 및 방법 84
나. 환자분류체계의 진료비 설명력 비교 85
다. 소결 86
6. 급여 관리지표 단일화를 위한 제반 사항 검토 87
가. 자료 시점 통일: 심결기준 분기별 지표 산출 88
나. 산출 자료 통일: 전산 청구자료에서 전체 청구자료로 확대 88
다. 산출기준 통일 : 현행 CI 산출기준으로 통일 103
라. 산출단위 통일 : 입원지표와 외래지표로 구분 106
마. 운영방식 조정: 통보대상 선정 기준 112
바. 운영방식 조정: 통보서식 123
7. 급여 관리지표 단일화 방안 127
가. 급여 관리 지표의 단일화 방향 127
나. 관리 지표 단일화 방안 129
다. 관리 지표 단일화 방안 131
8. 급여 관리지표 단일화에 따른 제도 운영방안 133
가. 통보기준점 변경 133
나. 제도별 운영방식의 대안 134
다. 지표 단일화에 따른 운영 조직 개편 139
IV. 종합 및 제언 140
1. 종 합 140
2. 제언 141
참고문헌 143
부록 146
1. 전산 청구율 추이 분석 148
2. 건강보험 : 종별, 입원/외래별 전산청구건율 변화추이 151
3. 의료급여 : 종별, 입원/외래별 전산청구건율 변화추이 152
4. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 청구건수 및 건당진료비 분포 153
5. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 청구건수 및 건당진료비 분포 154
6. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 입원 청구건수/건당진료비 분포 155
7. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 입원 청구건수/건당진료비 분포 156
8. 건강보험 전산청구기관대비 서면청구기관의 외래 청구건수/건당진료비 분포 157
9. 의료급여 전산청구기관대비 서면청구기관의 외래 청구건수/건당진료비 분포 158
판권기 159
표 1. 종합관리제도 확대 현황 41
표 2. 종합관리지표 산출시 비교군 분류(건강보험) 45
표 3. 자율지표 산출시 비교군 분류 50
표 4. 자율시정 통보분기 및 산출 대상기간 51
표 5. 자율지표와 구간별 점수 52
표 6. 자율시정통보 관리점수 산출 예시 53
표 7. 의료급여 청구경향 확대운영 내용(2006년 3/4분기부터) 55
표 8. 의료급여 청구경향 통보지표의 비교군 분류 56
표 9. 각 제도의 목적과 담당부서 57
표 10. 제도간 운영방식 비교 58
표 11. 관리지표 산출의 제도간 비교 59
표 12. 지표산출의 범위, 비교군 그룹, 환자분류체계의 제도 간 비교 61
표 13. Y지표와 CI지표 산출의 주요 차이점 62
표 14. 분기별 CI와 Y의 상관계수 64
표 15. 분기별 의원의 CI지표에 대한 Y지표의 일치율 66
표 16. 분기별 CI지표와 Y지표의 십분위 구간 일치도 66
표 17. 의원의 표시과목별 CI지표와 Y지표의 상하단 일치율 및 십분위구간일치도 67
표 18. 분기별 CI와 Y의 상관계수 69
표 19. '07년 1/4분기 자율시정 통보의원(69개)중 1.3초과CI 의원 분포 71
표 20. '07년 1/4분기 자율시정 통보의원(164개)의 CI백분위구간 분포 72
표 21. '07년 1/4분기 자율시정 통보기관 중 CI(=1.3)구분에 따른 십분위분포 72
표 22. 분기별 CI와 Y의 상관계수 73
표 23. '07년 1/4분기 청구경향 통보의원(341개)중 1.4초과CI 의원 분포 74
표 24. '07년 1/4분기 청구경향 통보의원(341개)의 CI백분위구간 분포 74
표 25. 의료급여 청구경향 통보기관 중 CI(=1.4)구분에 의한 십분위 분포 75
표 26. 대안별 CI 산출 자료 77
표 27. 대안별 CI 산출조건 78
표 28. CI_1과 각 지표간 일치도 변화: 전체 79
표 29. 표시과목별 CI_1과 각 지표간 상단 10% 구간 일치율(%) 변화 81
표 30. 표시과목별 CI_1과 각 대안 CI의 십분위구간일치도 변화 82
표 31. KOPG 와 KCD+수술여부 분류의 진료비에 대한 설명력 85
표 32. Y지표와 CI지표의 주요 차이점과 지표단일화를 위한 검토사항 87
표 33. 청구형태별 요양기관 현황 (2007년심결, 건강보험, 의료급여 모두 포함) 91
표 34. 요양기관 개원형태 및 개원기간의 분포 92
표 35. 서면청구기관 중 법인 기관의 설립구분별 분포 93
표 36. 서면청구기관의 개원기간별 종별 분포 94
표 37. 대표자 성별 및 연령군 분포 95
표 38. 건강보험 청구형태별 진료비 규모 96
표 39. 종별 청구형태별 요양기관 청구실적 비교(건강보험) 97
표 40. 의료급여 청구형태별 진료비 규모 99
표 41. 종별 청구형태별 요양기관 평균 비교_의료급여 100
표 42. 현행CI지표와 Y지표의 지표산출 범위와 비교군 분류 105
표 43. 병원급 이상 요양기관종별 입원과 외래 진료비 가중치 변화 107
표 44. 요양병원과 기타병원의 입원과 외래 진료비 가중치 변화 108
표 45. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI 108
표 46. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원의 Y지표와 종합CI 111
표 47. 2007년 분기별 심결자료에서 Y지표가 130을 초과하는 의원의 분포 112
표 48. 2007년 분기별 심결자료에서 의원의 CI 극단 값 113
표 49. 2007년 분기별 CI의 분위수 113
표 50. 2007년 분기별 심결자료에서 통보 기준점에 따른 의원의 분포 116
표 51. 2007년 분기별 Y〉130의원과 CI〉=1.3, CI〉=1.4, CI〉=1.5의원의 분포 116
표 52. 연도별 의원의 자율시정통보 실적 117
표 53. 2007년 1/4~3/4 분기별 CI지표와 Y지표가 모두 산출된 19,728개 의원의 상위 10% 구간 수준 비교 117
표 54. 분기별 지표별 1차 자율지도 선정기준(〉=130) 해당 의원 분포 119
표 55. 2007년도 의료급여 청구경향 통보실적 119
표 56. 의료급여 CI 분포 120
표 57. 2007년 분기별 심결자료에서 의료급여 의원의 CI극단값 121
표 58. 통보기준별 의원수 121
표 59. 통보기준점 변경에 따른 조정사항 133
표 60. 제도별 개입대상 선정의 대안 135
표 61. 개선여부 분류지표 136
표 62. 분류그룹 별 개선여부 판단기준 137
표 63. 지표단일화에 따른 제도별 운영방식 대안 138
그림 1. 연구 및 분석의 틀 31
그림 2. KOPG 분류의 구조 43
그림 3. 종합관리제 운영도 47
그림 4. 의원의 CI지표와 Y지표의 산포도 65
그림 5. 표시과목별 십분위 구간 일치도(Weighted Kappa) 68
그림 6. 2007년 1/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(164개)의 CI 와 Y 70
그림 7. 2007년 2/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(232개)의 CI 와 Y 70
그림 8. 2007년 3/4분기 분기점수가 5점 이상인 의원(304개)의 CI 와 Y 71
그림 9. 산출방식에 따른 지표간 일치도의 변화 80
그림 10. 청구건수 및 건당진료비에 따른 서면기관 분포 101
그림 11. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합전문요양기관의 Y지표와 종합CI 109
그림 12. 2007년 1/4분기 자율시정 통보 종합병원(29개)의 Y와 CI 110
그림 13. 2007년 1/4분기 의원의 CI 분포 114
그림 14. 2007년 2/4분기 의원의 CI 분포 114
그림 15. 2007년 3/4분기 의원의 CI 분포 115
그림 16. 각 지표별 상위 10%기관의 평균 비교 118
그림 17. 지표 단일화를 통한 급여 관리의 순환체계 개념도 128
그림 18. 지표단일화 방안 대안별 장·단점 130
그림 19. 급여 관리지표 단일화 방안의 틀 132
그림 20. 조직 개편의 틀 139