표제지
머리말
목차
요약 10
제1장 서론 17
1. 연구의 필요성 및 목적 17
2. 연구 내용 및 방법 19
가. 연구내용 19
나. 연구방법 및 기대효과 21
제2장 의료급여제도의 개요 및 진료비 실태 23
1. 의료급여 제도의 개요 23
가. 목적 23
나. 수급자 현황 23
다. 수급 자격 기준 24
라. 급여범위 및 본인부담금 30
2. 의료급여 진료비 실태 34
3. 의료급여 사례관리의 필요성 41
가. 장기이용환자의 의료이용 실태 41
나. 의약품 남용실태 47
다. 의료급여 의료이용 현황 49
제3장 사례관리제도에 대한 이론적 고찰 및 우리나라 사례관리 제도 54
1. 사례관리제도에 대한 이론적 고찰 54
가. 사례관리의 이론적 고찰 55
2. 건강보험 사례관리 59
가. 사업 개요 59
나. 사례관리 절차 62
3. 방문보건사업 관리 68
가. 사업 개요 68
나. 사업의 추진방향 및 운영체계 72
제4장 의료급여 사례관리 제도 및 문제점 77
1. 의료급여 수급권자 사례관리 77
가. 사업개요 77
나. 사례관리사업 방향 78
2. 의료급여 사례관리의 문제점 86
가. 의료급여 사례관리의 문제점 86
제5장 Medicaid 재정 추이 및 지출 억제 방안 93
1. Medicaid 재정 추이 93
가. Medicaid 재정 93
2. Medicaid 관련 재정 적자 해소 방안 103
가. 의료비 상승 억제 방안 104
나. 사기, 남용에 대한 대처 방안(Fraud and Abuse of Medicaid.) 109
제6장 사례관리의 효과성 평가 113
1. 효과성 평가를 위한 조사 방법 113
가. 조사의 개요 113
나. 조사방법 114
다. 기초자료 117
2. 사례관리의 효과분석 121
가. 사례관리 여부에 따른 이용량의 차이 121
나. 사례관리 횟수에 따른 효과분석 131
다. 사례관리 전·후 3개월 및 6개월간의 의료이용량 분석 140
제7장 결론 및 향후 연구방향 143
1. 결론 143
2. 연구의 한계 및 향후 연구 방향 148
가. 연구의 한계 148
나. 향후 연구 방향 149
참고문헌 151
부록 155
1. 사례관리 전후 3개월 동안 진료실적 비교 155
2. 사례관리 전·후 6개월간의 의료이용량 분석 161
3. 10대 다빈도 상병 167
4. 사례관리 횟수에 따른 질환별 의료이용실적 167
판권기 178
〈표 II-1〉 연도별 의료급여 적용대상자 현황 24
〈표 II-2〉 '08년도 차상위계층 의료급여 소득인정액기준 29
〈표 II-3〉 재산에서 공제하는 기초공제액 29
〈표 II-4〉 부양의무자의 부양능력 없음 판정 기준 30
〈표 II-5〉 1종 수급권자의 외래 진료시 본인부담 32
〈표 II-6〉 2종수급권자 외래진료시 본인부담 33
〈표 II-7〉 연도별 의료급여 진료실적 34
〈표 II-8〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 진료건수(입원) 35
〈표 II-9〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 진료건수(외래) 35
〈표 II-10〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 진료건수(전체) 36
〈표 II-11〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 입원일수(입원) 36
〈표 II-12〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 내원일수(외래) 37
〈표 II-13〉 연도별 의료급여 적용대상자 1인당 연간 입내원일수(전체) 37
〈표 II-14〉 연도별 의료급여 건당 진료비(입원) 38
〈표 II-15〉 연도별 의료급여 진료건당 연간 진료비(외래) 38
〈표 II-16〉 연도별 의료급여 진료건당 연간 진료비(전체) 39
〈표 II-17〉 연도별 의료급여 입원일당 연간 진료비(입원) 39
〈표 II-18〉 연도별 의료급여 외래일당 연간 진료비(외래) 40
〈표 II-19〉 연도별 의료급여 내원일당 연간 진료비(전체) 40
〈표 II-20〉 연도별 의료급여 건당 입원일수(입원) 41
〈표 II-21〉 연도별 의료급여 건당 내원일수(외래) 41
〈표 II-22〉 수급자가 판단하는 자신의 현재 건강상태 42
〈표 II-23〉 여러 의료기관을 이용하는 이유에 대한 응답분포 43
〈표 II-24〉 질병치료로 인한 경제적 부담 43
〈표 II-25〉 경제적 부담이 있는 경우 부담의 종류 44
〈표 II-26〉 365일 이상 장기이용환자 요양기관이용 현황 44
〈표 II-27〉 365일 이상 장기이용환자 상병개수 현황 45
〈표 II-28〉 365일 이상 장기이용환자 의료이용 현황 45
〈표 II-29〉 주상병별 장기이용 환자의 분포 46
〈표 II-30〉 동일성분 의약품 중복처방 현황 48
〈표 II-31〉 병용금기 의약품 처방 현황 48
〈표 II-32〉 대상자가 복용하는 약물 가지수에 대한 분포 49
〈표 II-33〉 의료급여 총진료비 추이 50
〈표 II-34〉 의료급여와 건강보험의 의료이용 비교 51
〈표 II-35〉 질병건당 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교(보정 전) 52
〈표 II-36〉 질병건당 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교(보정 후) 52
〈표 III-1〉 기본업무 72
〈표 IV-1〉 우선순위 척도 및 분류기준 88
〈표 V-1〉 주별 Medicaid 프로그램 총 비용 중 연방정부 보조비율(FMAP) 95
〈표 V-2〉 2006년 주별 Medicaid 지출액 98
〈표 V-3〉 Medicaid 지출의 변화(1980-2006) 99
〈표 V-4〉 메디케이드 수혜자 및 재정지출 변화 (1999-2004) 102
〈표 V-5〉 연도별 메디케이드 서비스별 지출 변화 103
〈표 V-6〉 주별 Nursing Home CON 철회 와 병상 증설유예 기간 105
〈표 V-7〉 메디케이드 관리의료 등록자 비율 (2006, 12.31) 108
〈표 VI-1〉 표본의 특성 118
〈표 VI-2〉 전체 조사대상자의 의료급여 종별 빈도 119
〈표 VI-3〉 전체 조사대상자의 2005~2006년도 1인당 의료이용실적 119
〈표 VI-4〉 전체 조사대상자의 2005~2006년도 1인당 의료이용실적 (1종, 2종 구분) 120
〈표 VI-5〉 전체 조사대상자의 2005~2006년도 1인당 의료이용실적(요양기관 구분) 121
〈표 VI-6〉 전체 조사대상자의 사례관리 유·무 122
〈표 VI-7〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교 123
〈표 VI-8〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(입원/외래) 124
〈표 VI-9〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(종별) 125
〈표 VI-10〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(요양기관별) 127
〈표 VI-11〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(지역규모별) 128
〈표 VI-12〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(성별) 129
〈표 VI-13〉 사례관리 여부에 따른 의료이용량 비교(연령별) 130
〈표 VI-14〉 사례관리 빈도 분포 132
〈표 VI-15〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교 132
〈표 VI-16〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(입원/외래) 133
〈표 VI-17〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(종별) 135
〈표 VI-18〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(요양기관별) 136
〈표 VI-19〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(지역규모별) 137
〈표 VI-20〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(성별) 138
〈표 VI-21〉 사례관리 횟수에 따른 의료이용량 비교(연령별) 139
〈표 VI-22〉 사례관리 전·후 3개월간의 의료이용량 비교 141
〈표 VI-23〉 사례관리 전·후 6개월간의 의료이용량 비교 142
〔그림 II-1〕 부양의무자 기준의 적용 도해 27
〔그림 III-1〕 방문보건사업 운영체계 74
〔그림 IV-1〕 사례관리 수행체계도 80
〔그림 IV-2〕 사례관리 업무흐름도 81
〔그림 IV-3〕 사례관리 대상자 발굴방법 83
〔그림 V-1〕 미국의 각주별 연방정부 보조비율(FMAP) , 2007 97
〔그림 V-2〕 연방정부 및 주정부의 메디케이드 연평균지출 증가율 100
〔그림 V-3〕 대상자별 메디케이드 지출의 변화 101
〈표 1〉 사례관리 전후 3개월간 의료이용량 비교(입원/외래) 155
〈표 2〉 사례관리 전후 3개월간 의료이용량 비교(종별) 156
〈표 3〉 사례관리 전·후 3개월간의 의료이용량 비교(요양기관별) 157
〈표 4〉 사례관리 전·후 3개월간의 의료이용량 비교(지역규모별) 158
〈표 5〉사례관리 전후의 의료이용실적- 3개월간(성별) 159
〈표 6〉사례관리 전후의 의료이용실적- 3개월간(연령별) 159
〈표 7〉 사례관리 전·후 6개월간 의료이용량 비교(입원/외래) 161
〈표 8〉 사례관리 전·후 6개월간 의료이용량 비교(종별) 161
〈표 9〉 사례관리 전·후 6개월간의 의료이용량 비교(요양기관별) 163
〈표 10〉 사례관리 전·후 6개월간의 의료이용량 비교(지역별) 164
〈표 11〉사례관리 전후의 의료이용실적- 6개월간(성별) 165
〈표 12〉사례관리 전후의 의료이용실적- 6개월간(연령별) 165
〈표 13〉사례관리 횟수에 따른 질환별 의료이용실적(다빈도 10대 상별) 167
〈표 14〉사례관리 횟수에 따른 질환별 의료이용실적 (다빈도 10대 상병-입원/외래) 171