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요약문
SUMMARY
목차
제1장 서론 31
제1절 배경 및 필요성 31
제2절 연구목표 및 내역 34
제3절 연구방법 35
제2장 이론적 고찰 39
제1절 민간건강보험의 운영적 정의 및 시장규모 39
제2절 보험자·제공자 갈등의 유형 58
제3장 연구결과 78
제1절 설문조사 결과 78
제2절 건강보험 분쟁조정제도 현황 113
제3절 미국의 건강보험 분쟁조정제도: Physician Hospital Organization 162
제4절 시사점 도출 184
제4장 결론 및 제언 185
제1절 법 개선 185
제2절 의료제공자 협의체의 구성 및 역할변화 189
제3절 고찰 193
참고문헌 195
부록 201
1. 설문지 203
2. 의료기관 보험사간 분쟁 판례 210
판권기 258
〈표 1〉 국내 생명보험 상품비교 44
〈표 2〉 국내 손해보험 상품비교 48
〈표 3〉 국내 자동차보험 담보종목비교 51
〈표 4〉 민간보험 상품 중 건강보험 관련 상품 52
〈표 5〉 민간건강보험시장의 규모 57
〈표 6〉 의료체계별 분석대상 국가 60
〈표 7〉 조사 대상자의 인구학적 특성 (N=190) 80
〈표 8〉 민간 건강보험 환자 진료에 대한 경험 여부 (N=190) 84
〈표 9〉 민간 건강보험 환자 진료 유경험자 중 세부 질문 (N=105) 85
〈표 10〉 민간 건강보험 환자 진료 경험자의 갈등 경험 여부 (N=190) 86
〈표 11〉 민간 건강보험사와의 갈등 유경험자 중 세부 질문 (N=42) 87
〈표 12〉 민간 건강보험사와의 갈등 경험자의 갈등 상황 관련 질문 90
〈표 13〉 민간보험사의 진료관련 기록제출 요구 및 협박 경험 여부 (N=42) 92
〈표 14〉 민간보험사의 진료관련 기록제출 요구 및 협박 유경험자 중 세부 질문 (N=39) 93
〈표 15〉 민간보험사의 진료관련 법조문 관련 질문 (N=42) 96
〈표 16〉 민간건강보험사의 진료비 지급지연 경험여부 (N=42) 97
〈표 17〉 민간건강보험사의 진료비 지급지연 유경험자 중 세부 질문 (N=12) 98
〈표 18〉 민간건강보험사의 진료비 지급거부 경험여부 (N=42) 101
〈표 19〉 민간건강보험사의 진료비 지급거부 유경험자 중 세부 질문 (N=6) 102
〈표 20〉 민간보험사의 진료비 삭감 경험 여부 (N=42) 104
〈표 21〉 민간보험사의 진료비 삭감 유경험자 중 세부 질문 (N=11) 105
〈표 22〉 민간보험사의 진료비 환수요구 경험여부 (N=42) 108
〈표 23〉 민간건강보험사와의 갈등 해결 관련 질문 (N=42) 110
〈표 24〉 건강보험심사평가원 이의신청위원회 이의신청 처리결과 건수 현황 134
〈표 25〉 건강보험심사평가원 이의신청위원회 이의신청 처리결과 금액 현황 135
〈표 26〉 건강보험분쟁조정위원회 업무 138
〈표 27〉 건강보험분쟁조정위원회 심판청구 처리현황 141
〈표 28〉 건강보험 관련 분쟁조정 법률 비교 148
〈표 29〉 민간의료보험협의체(KPPO)의 주요 연혁 152
〈표 30〉 민간의료보험협의체(KPPO) 운영위원회 구성 154
〈표 31〉 KPPO 가맹병원의 특성별 현황 161
〈표 32〉 개방형 PHO 및 폐쇄형 PHO 비교 166
〈표 33〉 PDC 위원회 구조 178
〈표 34〉 PDC 및 Duke University가 가입 의사에게 제공하는 혜택 181
〈표 35〉 조사대상 PHO의 비교 183
[그림 1] 상환제 지불 방식 33
[그림 2] 생명보험중 보장성보험의 연도별 원수보험료 변화추이: 2001~2007 53
[그림 3] 장기손해보험의 연도별 원수보험료 추이: 2001~2007 54
[그림 4] 자동차보험의 연도별 수입보험료 추이: 2001~2007 55
[그림 5] 민간건강보험시장의 연도별 규모 추이: 2001~2007 56
[그림 6] 응답자의 성별 특성 (N=190) 81
[그림 7] 응답자의 연령 특성 (N=190) 81
[그림 8] 응답자의 소재지 특성 (N=190) 82
[그림 9] 응답자의 전공과목 (N=190) 82
[그림 10] 응답자의 개원형태 (N=190) 83
[그림 11] 응답자가 속한 의료기관 내 보험 업무 담당자 여부 (N=190) 83
[그림 12] 응답자의 민간건강보험 환자 진료 여부 (N=190) 85
[그림 13] 응답자의 최근 1년간 민간보험사와의 갈등 경험 여부 (N=190) 87
[그림 14] 응답자가 최근 1년간 경험한 갈등의 횟수 (N=42) 88
[그림 15] 응답자가 경험한 갈등의 강도 (N=42) 88
[그림 16] 응답자의 민간보험사와의 갈등 상황 빈도 91
[그림 17] 응답자의 갈등 다빈도 보험사 순위 91
[그림 18] 응답자의 보험분야별 갈등 비율 92
[그림 19] 응답자의 민간보험사의 진료관련 기록제출 요구 및 협박 경험 여부 (N=39) 94
[그림 20] 응답자가 요구받은 횟수 (N=39) 94
[그림 21] 응답자가 민간보험사에 기록을 제출한 정도 (N=39) 95
[그림 22] 응답자의 의료법 제21조 인지 여부 (N=42) 96
[그림 23] 응답자의 자동차손해배상보장법 제14조(진료기록의 열람 등)인지 여부 (N=42) 97
[그림 24] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 지급 지연 여부 (N=12) 99
[그림 25] 응답자가 경험한 민간보험사의 최근 1년간 지연 횟수 (N=12) 99
[그림 26] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 지급 지연 기간 (N=12) 100
[그림 27] 지급 지연에 대한 민간보험사의 설명 여부 (N=12) 100
[그림 28] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 지급거부 여부 (N=6) 102
[그림 29] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 지급 거부 횟수 (N=6) 103
[그림 30] 진료비 지급거부에 대한 민간보험사의 사전 설명 여부 (N=6) 103
[그림 31] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 삭감 여부 (N=11) 106
[그림 32] 응답자의 민간보험사의 진료비 삭감으로 인한 갈등의 정도 (N=11) 106
[그림 33] 진료비 삭감에 대한 민간보험사의 사전 설명 여부 (N=11) 107
[그림 34] 응답자의 민간보험사의 진료비 삭감 조치 및 이유에 대한 동의 여부 (N=11) 107
[그림 35] 응답자가 경험한 민간보험사의 진료비 환수요구 여부 (N=42) 109
[그림 36] 응답자가 민간보험사와의 갈등 발생 시 도움을 받았던 곳 111
[그림 37] 응답자의 민간보험사와 갈등이 발생 시 대응여부 (N=42) 112
[그림 38] 민간보험사와의 갈등 해결을 위해 가장 필요한 요인 (N=42) 112
[그림 39] 자동차진료수가분쟁심의회 조직도 115
[그림 40] 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사 프로세스 122
[그림 41] 자동차보험진료수가분쟁심의회 월평균 심의 청구 건수 124
[그림 42] 건강보험심사평가원 이의신청위원회 연간 이의신청건수 133
[그림 43] 건강심사평가원 이의신청위원회 이의신청 인정 및 불인정 비율 136
[그림 44] 건강보험심사평가원 이의신청위원회 항목별 이의신청 인정 건수 추이 137
[그림 45] 건강보험 심판청구 처리 절차 140
[그림 46] 건강보험분쟁조정위원회 최근 7년간 심판 청구 전체 건수 및 심리·의결 건수 142
[그림 47] 건강보험분쟁조정위원회 인용율 (2001-2007) 143
[그림 48] 통합 네트워크 도입 전후의 의료기관과 보험사간 업무절차 비교 151
[그림 49] KPPO 조직도 153
[그림 50] KPPO 통합 네트워크 도입 전후의 일반 민간 건강보험 환자의 보험금 청구 과정 비교 157
[그림 51] KPPO 통합 네트워크 도입 전후의 자동차보험 환자의 보험금 청구 과정 비교 158
[그림 52] KPPO 통합 네트워크 도입 전후의 의료기관 자동차보험 진료비 청구 과정 비교 159
[그림 53] Saint Francis PHO 조직도 172
[그림 54] Medina PHO 조직도 174
[그림 55] Private Diagnostic Clinic, PLLC Clinical Department 177
[그림 56] Private Diagnostic Clinic, PLLC 조직 구성도 179
[그림 57] PDC 가입 의사 주요 혜택 180
[그림 58] Private Diagnostic Clinic, PLLC 주요 기능 182