표제지
목차
요약 11
1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경 12
2. 2012년 적정성 평가방향 및 결과 등 18
3. 평가 결과 활용 32
4. 향후 적정성 평가 방향 36
Part 1. 요양급여 적정성 평가 개요 37
1. 평가 배경 38
1.1 도입 배경 38
1.2 평가 추진 역사 39
2. 평가의 개념과 목적 44
2.1 법적 근거 44
2.2 적정성 평가의 개념 46
2.3 적정성 평가의 범위 47
2.4 평가 목적 48
3. 평가 절차와 방법 49
3.1 평가 절차 49
3.2 평가 방법 51
3.3 평가결과 분석 54
3.4 이의신청 54
3.5 결과 활용 55
Part 2. 요양급여 적정성 평가 결과 56
평가 부문별 평가 결과 57
1. 입원 진료부문 57
2. 장기 진료부문 121
3. 외래 진료부문 135
Part 3. 평가 결과 활용 186
1. 평가 정보 공개 186
1.1 배경 및 목적 186
1.2 공개 내용 187
1.3 공개 효과 193
2. 가감지급사업 194
2.1 배경 및 목적 194
2.2 사업 내용 197
2.3 가감 지급 내역 202
2.4 가감지급사업 결과 203
2.5 향후 추진방향 210
3. 질 향상 (Quality Improvement, QI) 지원 사업 211
3.1 뉴스레터 배포 214
3.2 QI 커뮤니티 운영 219
3.3 요양기관 QI 교육 과정 제공 219
3.4 QI 우수사례 공모 및 발표회 개최 220
3.5 QI 컨설팅 220
3.6 요양기관 상담 등 222
Part 4. 부록 223
[부록 1] 지표 해설 224
[부록 2] 평가부문별 요양기관별 결과 260
표 요약 1. 2012년도 평가대상 및 평가부문 21
표 요약 2. 2012년도 항목별 자료수집 방법 및 대상 22
표 요약 3. 2012년도 평가항목별 평가 결과 28
표 요약 4. 가산 지급 현황 33
표 요약 5. 감산 현황 33
표 2.1. 급성심근경색증 지표별 평가결과 61
표 2.2. 급성심근경색증 평가 기관별 결과 63
표 2.3. 급성심근경색증 평가 종합점수 64
표 2.4. 급성심근경색증 종합결과 9등급 기관 현황 66
표 2.5. 급성심근경색증 종합결과 5등급 기관 현황 66
표 2.6. 급성심근경색증 평가의 청구 현황 67
표 2.7. 급성심근경색증 평가 기타 주요 현황 67
표 2.8. 급성기 뇌졸중 평가 대상 전문인력 구성 현황 72
표 2.9. 급성기 뇌졸중 과정지표별 평가 결과 73
표 2.10. 급성기 뇌졸중 과정지표 종별 평가 결과 75
표 2.11. 급성기 뇌졸중 평가 종합점수 77
표 2.12. 급성기 뇌졸중 종합 결과 등급별 기관 현황 78
표 2.13. 대장암 지표 중 검사 및 교육 영역비교 85
표 2.14. 대장암 지표 중 수술 영역비교 86
표 2.15. 대장암 지표 중 보조요법 영역비교 86
표 2.16. 대장암 지표별 평가 결과 87
표 2.17. 대장암 기관별 평가 결과 92
표 2.18. 대장암 평가 종합점수 96
표 2.19. 대장암 지역별 평가 결과 97
표 2.20. 대장암 평가 5등급 기관 현황 98
표 2.21. 대장암 종합점수 산출기관 98
표 2.22. 대장암 건당 입원일수 및 건당 입원진료비 99
표 2.23. 대장암 평가 대상 연령별 현황 99
표 2.24. 대장암 평가 대상 암 병기 현황 100
표 2.25. 총 제왕절개분만율 종별 결과 추이 105
표 2.26. 초산 제왕절개분만율 종별 추이 106
표 2.27. 제왕절개분만율 등급별 기관수 및 기관 구성비 현황 107
표 2.28. 분만 진료 현황 108
표 2.29. 종별 제왕절개후 자연분만율(VBAC률) 추이 109
표 2.30. 진료량지표 수술별 기준 진료량 및 수술 사망률 113
표 2.31. 진료량지표 수술별 등급별 기관현황 분포 114
표 2.32. 진료량 평가의 청구 현황 115
표 2.33. 진료결과지표 종별 수술 사망률 118
표 2.34. 진료결과지표 수술별 등급별 기관현황 분포 119
표 2.35. 진료결과 평가의 건당 입원일수 및 건당진료비 120
표 2.36. 의료급여 정신과 구조지표 전체 평가 결과 124
표 2.37. 의료급여 정신과 과정지표 전체 평가 결과 126
표 2.38. 의료급여 정신과 결과지표 전체 평가 결과 127
표 2.39. 의료급여 정신과 구조지표 기관별 평가 결과 128
표 2.40. 의료급여 정신과 과정지표 기관별 평가 결과 130
표 2.41.의료급여 정신과 결과지표 기관별 평가 결과 131
표 2.42. 의료급여 정신과 종합결과 등급별 기관 현황 132
표 2.43. 의료급여기관 종별 휴게공간, 산책공간 및 운동시설 현황 133
표 2.44. 의료급여기관 종별 낮병동, 정신보건센터 운영현황 133
표 2.45. 고혈압 지표별 평가결과 138
표 2.46. 고혈압 기관별 평가 139
표 2.47. 고혈압 기관별 평가 결과변이 140
표 2.48. 고혈압 종합결과 공개기관 현황('12년 상반기) 142
표 2.49. 당뇨병 지표별 전체 평가 결과 148
표 2.50. 당뇨병 기관별 평가결과 149
표 2.51. 당뇨병 기관별 평가 결과 변이 149
표 2.52. 당뇨병 종합결과 공개기관 현황('11년) 153
표 2.53. 당뇨병 기관별 모니터링 결과 156
표 2.54. 약제급여 평가대상 기관수(4분기 기준) 158
표 2.55. 지표별 약제급여 평가결과(건강보험) 162
표 2.56. 요양기관 종별 주사제 처방률 등급현황('12년 4분기) 164
표 2.57. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 등급현황('12년 하반기) 165
표 2.58. 요양기관 종별 전체 상병 처방건당 약품목수 등급현황('12년 하반기) 165
표 2.59. 유소아급성중이염 전체 평가 결과 173
표 2.60. 유소아급성중이염 항생제 처방률 결과 등급별 기관 현황 174
표 2.61. 외래처방 인센티브 사업 평가대상 기관수 및 약품비 현황(2012년 상반기 기준) 179
표 2.62. 의원 외래처방약품비 평가결과 183
표 2.63. 병원급 외래처방약품비 평가결과 183
표 2.64. 2012년 상반기 진료분 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 분포현황 184
표 2.65. 요양기관 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 등급현황('12년 상반기 진료분) 184
표 3.1. 가감지급사업 가산 지급 현황 202
표 3.2. 가감지급사업 감산 현황 203
표 3.3. 급성심근경색증 가감지급사업 종별 연도별 종합점수 204
표 3.4. 급성심근경색증 가감지급사업 등급별 병원소재지별 지역분포(2012년) 205
표 3.5. 제왕절개분만 가감지급사업 종별 연도별 표준점수(시범사업) 206
표 3.6. 제왕절개분만 가감지급사업 종별 연도별 표준점수(본사업) 206
표 3.7. 제왕절개분만 가감지급사업 등급별 병원소재지별 지역분포(2011년) 208
표 3.8. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 연도별 종합점수 209
표 3.9. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 등급별 병원소재지별 지역분포 210
표 3.10. 질향상 지원사업 연도별 실적 213
표 3.11. 2012년 QI 뉴스레터 수록내용 215
표 3.12. 2012년 만성질환 바루! 약 바루! 뉴스레터 수록내용 216
표 3.13. 2012년 우수사례 선정 및 포상 220
표 3.14. 2012년 질향상 컨설팅 활동내용 221
그림 요약 1. 미국 IOM의 질향상과 환자 안전을 위한 6개의 영역 12
그림 요약 2. 고령인구 증가 및 노인의료비 비중 15
그림 요약 3. 보건의료환경 변화와 새로운 의료 체계의 방향 15
그림 요약 4. 의료 질향상을 위한 목표 및 우선 순위 17
그림 요약 5. 2012년도 요양급여 적정성 평가의 방향 18
그림 1.1. 요양급여 적정성 평가의 변천 과정 40
그림 1.2. 연도별 요양급여 적정성 평가현황(2007~2012년) 43
그림 1.3. 미국 IOM의 질향상과 환자 안전을 위한 6개의 영역 46
그림 1.4. 요양급여 적정성 평가의 목적 48
그림 1.5. 평가수행 절차 50
그림 1.6. 행정자료를 이용한 자료수집방법 52
그림 1.7. 행정자료와 조사표를 이용한 자료수집방법 53
그림 1.8. 적정성 평가 결과의 활용 55
그림 2.1. 인구 10만 명당 허혈성심장질환자 발생추이 57
그림 2.2. 급성심근경색증 지표별 평가결과 62
그림 2.3. 급성심근경색증 평가 기관별 결과 64
그림 2.4. 급성심근경색증 평가 종합 결과 65
그림 2.5. 급성심근경색증 평가 지역별 결과 65
그림 2.6. 뇌졸중 수진자 수 및 진료비 현황 68
그림 2.7. 연도별 급성기 뇌졸중 평가 과정지표별 결과 74
그림 2.8. 연도별 급성기 뇌졸중 과정지표 종별 평가 결과(전체) 76
그림 2.9. 급성기 뇌졸중 과정지표별 종별 평가결과 (종별) 77
그림 2.10. 대장암의 연도별 수술건수, 기관수, 총진료비 추이 79
그림 2.11. 대장암 지표별 평가 결과 91
그림 2.12. 대장암 평가 종합점수 96
그림 2.13. 암병기에 따른 기관별 분포 현황 100
그림 2.14. 분만대상 연도별 추이 101
그림 2.15. 총 제왕절개분만율 추이 105
그림 2.16. 총 제왕절개분만율 종별 결과 추이 106
그림 2.17. 제왕절개분만율 기관별 결과 107
그림 2.18. 제왕절개분만율 등급별 기관 구성비 108
그림 2.19. 지역별 총 제왕절개분만율 109
그림 2.20. 진료량지표 수술별 기준진료량에 따른 수술사망률 113
그림 2.21. 진료결과지표 종별 수술사망률 118
그림 2.22. 정신의료기관의 연도별 현황 121
그림 2.23. 의료급여 수급권자 정신과 입원 진료비 현황 121
그림 2.24. 본태성 고혈압 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 135
그림 2.25. 종별 처방일수율 및 처방지속군 평가지표 결과 141
그림 2.26. 의원 기관별 평가지표 결과 141
그림 2.27. 요양기관 종별 평균 내원 횟수 및 평균 혈압강하제 처방전 발행 횟수 142
그림 2.28. 혈압강하제 성분군 수별 처방비율(종별) 143
그림 2.29. 인슐린 비의존 당뇨병 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 144
그림 2.30. 종별 분기별 1회 이상 방문환자 비율 및 처방일수율 변이 152
그림 2.31. 종별 동일성분군 중복 처방률 및 4성분군 이상 처방률 변이 152
그림 2.32. 당뇨병 검사 시행률 변이(종별) 153
그림 2.33. 혈당강하제 성분군별 처방건수 154
그림 2.34. 단일제 성분군별 처방금액 155
그림 2.35. 총진료비 중 연도별 약제비 추이(건강보험) 157
그림 2.36. 주사제처방률 및 급성상기도감염 항생제처방률 기관별 결과('12년 4분기) 163
그림 2.37. 처방건당약품목수(전체상병, 호흡기계질환, 근골격계질환) 기관별 결과('12년 4분기) 164
그림 2.38. 요양기관 종별 주사제 처방률 연도별 추이(건강보험) 166
그림 2.39. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 연도별 추이(건강보험) 167
그림 2.40. 요양기관 종별 처방건당 약품목수 연도별 추이(건강보험) 167
그림 2.41. 의원 지역별 주사제 및 급성상기도감염 항생제 처방률 현황('12년 4분기) 168
그림 2.42. 의원 표시과목별 주사제 처방률 현황('12년 4분기) 169
그림 2.43. 의원 표시과목별 급성상기도감염 항생제 처방률 현황('12년 4분기) 169
그림 2.44. 유소아급성중이염 항생제 처방률 기관별 결과 174
그림 2.45. 종별 연령별 유소아급성중이염 항생제 처방률 175
그림 2.46. 의원 유소아급성중이염 항생제 처방률 175
그림 2.47. 의원 표시과목별 유소아급성중이염 항생제 처방률('12년 상반기) 176
그림 2.48. 외래처방인센티브 사업모형 177
그림 2.49. 2012년 상반기 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 분포현황 184
그림 3.1. 평가결과 공개 방법 변화 186
그림 3.2. 건강보험심사평가원의 대국민 공개 정보 187
그림 3.3. 건강보험심사평가원 메인 화면 188
그림 3.4. 병원평가 정보 화면 188
그림 3.5. 요양기관별 평가 결과 화면 189
그림 3.6. 개별 요양기관의 평가 정보 공개 상세 화면 189
그림 3.7. 병원 진료비 정보 검색 화면 190
그림 3.8. 병원 진료비 정보 검색 결과 화면 190
그림 3.9. 특수병원 정보 검색 화면 191
그림 3.10. 특수병원 검색결과 191
그림 3.11. 임상질지표 정보 검색 화면 192
그림 3.12. 임상질지표 정보 검색결과 192
그림 3.13. 공개전후 급성상기도감염 항생제 처방률 변화 추이 193
그림 3.14. 급성기 뇌졸중 평가 결과 변화 추이 193
그림 3.15. 가감지급사업 모형 199
그림 3.16. 급성심근경색증 가감지급사업 상급종합병원 및 종합병원 연도별 등급현황 204
그림 3.17. 제왕절개분만 가감지급사업 연도별 표준점수 분포 207
그림 3.18. 제왕절개분만 가감지급사업 평균 표준점수 변화 208
그림 3.19. 제왕절개분만 가감지급사업 종별 표준점수 분포 208
그림 3.20. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 평균 종합점수 변화 209
그림 3.21. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 종합점수 분포 209
그림 3.22. 질 향상 기전 211
그림 3.23. QI 뉴스레터 화면 214
그림 3.24. 만성질환 바루! 약 바루! (일반용) 216
그림 3.25. QI 컨설팅 절차 221
그림 3.26. 질 향상 지원 사업 요약 222