표제지
목차
요약 13
1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경 14
1.1. 요양급여 적정성 평가 개요 14
1.2. 대ㆍ내외 정책 환경 17
2. 2014년 적정성 평가방향 및 결과 등 20
2.1. 평가 추진방향 20
2.2. 평가 영역 23
2.3. 평가대상기간 및 자료수집 26
2.4. 항목별 주요 평가 결과 27
3. 평가 결과 활용 40
3.1. 평가 정보 공개 40
3.2. 가감지급사업 40
3.3. 인센티브 지급 사업 44
3.4. 질 향상 지원 사업 44
4. 향후 적정성 평가 방향 45
Part 1. 요양급여 적정성 평가 개요 46
1. 평가 배경 47
1.1. 도입 배경 47
1.2. 평가 추진 역사 48
2. 평가의 개념과 목적 53
2.1. 법적 근거 53
2.2. 적정성 평가의 개념 55
2.3. 적정성 평가의 범위 56
2.4. 평가 목적 57
3. 평가 절차와 방법 58
3.1. 평가 절차 58
3.2. 평가 방법 60
3.3. 평가결과 분석 62
3.4. 이의신청 62
3.5. 결과 활용 63
Part 2. 요양급여 적정성 평가 결과 65
1. 입원 진료부문 66
1.1. 급성기뇌졸중 66
1.2. 대장암 76
1.3. 유방암 92
1.4. 폐암 106
1.5. 진료량 122
1.6. 7개 질병군 포괄수가 130
2. 장기 진료부문 148
2.1. 요양병원 입원급여 148
2.2. 의료급여 정신과 162
3. 외래 진료부문 180
3.1. 고혈압 180
3.2. 당뇨병 190
3.3. 천식 203
3.4. 약제급여 213
3.5. 유소아급성중이염 항생제 228
3.6. 외래처방 인센티브 사업 235
Part 3. 평가 결과 활용 243
1. 평가 정보 공개 244
1.1. 배경 및 목적 244
1.2. 공개 내용 245
1.3. 공개 효과 255
2. 가감지급 사업 256
2.1. 배경 및 목적 256
2.2. 사업 내용 261
2.3. 가감 지급 내역 267
2.4. 가감지급사업 결과 269
2.5. 향후 추진방향 273
3. 인센티브 사업 274
3.1. 배경 및 목적 274
3.2. 사업 내용 275
4. 질 향상(Quality Improvement, QI) 지원 사업 280
4.1. 뉴스레터 배포 283
4.2. QI 커뮤니티 운영 288
4.3. 요양기관 QI 교육 과정 제공 288
4.4. QI 우수사례 공모 및 발표회 개최 289
4.5. QI 컨설팅 290
4.6. 요양기관 상담 등 291
Part 4. 부록 293
지표 해설 294
1. 급성기 뇌졸중 294
2. 대장암 297
3. 유방암 301
4. 폐암 306
5. 진료량 311
6. 7개 질병군 포괄수가 311
7. 요양병원 입원급여 315
8. 의료급여 정신과 322
9. 고혈압 328
10. 당뇨병 330
11. 천식 332
12. 약제급여 334
13. 유소아급성중이염 항생제 340
14. 외래처방인센티브 사업 341
판권기 343
표 요약 1. 2014년도 평가대상 및 평가부문 25
표 요약 2. 2014년도 항목별 자료수집 방법 및 대상 26
표 요약 3. 2014년도 평가항목별 평가 결과 32
표 요약 4. 가산 지급 현황 42
표 요약 5. 감산 현황 42
표 2.1. 급성기 뇌졸중 평가 대상 전문인력 구성 현황 70
표 2.2. 급성기 뇌졸중 과정지표별 평가 결과 71
표 2.3. 급성기 뇌졸중 과정지표 종별 평가 결과 73
표 2.4. 급성기 뇌졸중 평가 종합점수 74
표 2.5. 급성기 뇌졸중 종합 결과 등급별 기관 현황 75
표 2.6. 과정지표별 2012년 및 2013년 평가결과 83
표 2.7. 결과지표별 2012년 및 2013년 평가결과 84
표 2.8. 대장암 종별 평가 결과 84
표 2.9. 대장암 종합점수 산출기관 88
표 2.10. 대장암 평가 종합점수 88
표 2.11. 대장암 평가 5등급 기관 현황 89
표 2.12. 대장암 지역별 평가 결과 90
표 2.13. 대장암 평가 대상 연령별 현황 90
표 2.14. 대장암 평가 대상 암 병기 현황 91
표 2.15. 유방암 지표 중 전문인력 구성여부 지표 비교 96
표 2.16. 과정지표별 2012년 및 2013년 평가결과 97
표 2.17. 유방암 기관별 평가 결과 98
표 2.18. 유방암 종합점수 산출기관 102
표 2.19. 유방암 평가 종합점수 102
표 2.20. 유방암 평가 5등급 기관 현황 103
표 2.21. 유방암 지역별 평가 결과 104
표 2.22. 유방암 건당 입원일수 및 건당 입원진료비 104
표 2.23. 유방암 평가 대상 연령별 현황 105
표 2.24. 유방암 평가 대상 암 병기 현황 105
표 2.25. 과정지표별 2011년 예비평가 및 2013년 평가결과 111
표 2.26. 폐암 종별 평가 결과 113
표 2.27. 폐암 종합점수 산출기관 117
표 2.28. 폐암 평가 종합점수 117
표 2.29. 폐암 평가 5등급 기관 현황 118
표 2.30. 폐암 지역별 평가 결과 119
표 2.31. 폐암 건당 입원일수 및 건당 입원진료비 119
표 2.32. 폐암 평가 대상 성별 및 연령별 현황 120
표 2.33. 폐암 평가 대상 암 병기 현황 121
표 2.34. 진료량지표 수술별 기준 진료량 및 수술 사망률 126
표 2.35. 진료량지표 수술별 등급별 기관현황 분포 127
표 2.36. 진료량 평가의 청구 현황 128
표 2.37. 7개 질병군 지표별 평가 결과 133
표 2.38. 7개 질병군 과정지표 기관별 평가 결과 변이 134
표 2.39. 7개 질병군 결과지표 기관별 평가 결과 변이 134
표 2.40. 수정체 수술 청구현황 136
표 2.41. 수정체 수술 평가지표 결과 137
표 2.42. 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 청구현황 137
표 2.43. 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 평가지표 결과 138
표 2.44. 제왕절개분만 청구현황 139
표 2.45. 제왕절개분만 평가지표 결과 139
표 2.46. 충수절제술 청구현황 140
표 2.47. 충수절제술 평가지표 결과 141
표 2.48. 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 청구현황 141
표 2.49. 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 평가지표 결과 142
표 2.50. 항문 수술 청구현황 143
표 2.51. 항문 수술 평가지표 결과 143
표 2.52. 편도 및 아데노이드절제술 청구현황 144
표 2.53. 편도 및 아데노이드절제술 평가지표 결과 145
표 2.54. 평가 대상 연령별 청구 건수 146
표 2.55. 7개질병군 모니터링 지표 결과 147
표 2.56. 요양병원 평가지표 변경내역 151
표 2.57. 요양병원 구조지표 평가 결과 155
표 2.58. 요양병원 진료(과정)지표 평가 결과 156
표 2.59. 요양병원 진료(결과)지표 평가 결과 157
표 2.60. 요양병원 종합결과 등급별 기관현황 158
표 2.61. 병상규모별 종합점수 현황 159
표 2.62. 연도별 현황 162
표 2.63. 의료급여 정신과 구조지표 전체 평가 결과 167
표 2.64. 의료급여 정신과 과정지표 전체 평가 결과 168
표 2.65. 의료급여 정신과 결과지표 전체 평가 결과 169
표 2.66. 의료급여 정신과 구조지표 기관별 평가 결과 171
표 2.67. 의료급여 정신과 과정지표 기관별 평가 결과 173
표 2.68. 의료급여 정신과 결과지표 기관별 평가 결과 174
표 2.69. 의료급여 정신과 종합결과 등급별 기관 현황 176
표 2.70. 의료급여 정신과 종합점수 현황 177
표 2.71. 의료급여기관 종별 휴게공간, 산책공간, 운동설비를 갖춘 운동공간의 유무 현황 179
표 2.72. 의료급여기관 종별 낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 현황 179
표 2.73. 고혈압 지표별 전체 평가결과 184
표 2.74. 고혈압 종별 평가결과 185
표 2.75. 고혈압 기관별 평가결과 변이 186
표 2.76. 고혈압 종별 모니터링 결과 188
표 2.77. 고혈압 종합결과 공개기관 현황('14년 상반기) 189
표 2.78. 당뇨병 지표별 전체 평가결과 194
표 2.79. 당뇨병 종별 평가결과 196
표 2.80. 당뇨병 기관별 평가결과 변이 196
표 2.81. 당뇨병 종별 모니터링 결과 201
표 2.82. 당뇨병 종합결과 공개기관 현황('13년) 201
표 2.83. 천식 지표별 전체 평가결과 207
표 2.84. 천식 종별 평가결과 208
표 2.85. 천식 기관별 평가결과 변이 208
표 2.86. 천식 종합결과 공개기관 현황('13년) 211
표 2.87. 약제급여 평가대상 기관수(4분기 기준) 215
표 2.88. 지표별 약제급여 평가결과(건강보험) 218
표 2.89. 요양기관 종별 주사제 처방률 등급현황('14년 하반기) 222
표 2.90. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 등급현황('14년 하반기) 222
표 2.91. 요양기관 종별 전체 상병 처방건당 약품목수 등급현황('14년 하반기) 223
표 2.92. 유소아급성중이염 항생제 전체 평가 결과 230
표 2.93. 유소아급성중이염 항생제 처방률 결과 등급별 기관 현황 232
표 2.94. 외래처방 인센티브 사업 평가대상 기관수 및 약품비 현황(2014년 상반기 기준) 237
표 2.95. 의원 외래처방약품비 평가결과 241
표 2.96. 병원급 외래처방약품비 평가결과 241
표 2.97. 2014년 상반기 진료분 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 분포현황 242
표 2.98. 요양기관 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 등급현황('14년 상반기 진료분) 242
표 3.1. 가감지급사업 가산 지급 현황 268
표 3.2. 가감지급사업 감산 현황 268
표 3.3. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 연도별 종합점수 270
표 3.4. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 등급별 병원소재지별 지역분포 271
표 3.5. 평가대상(의원) 지표별 현황 272
표 3.6. 외래 약제적정성평가 가감지급사업 현황 272
표 3.7. 외래 약제적정성평가 가감지급사업 지역별 현황 273
표 3.8. 2013년 하반기 고혈압 적정성평가결과 가산지급(3차) 현황 277
표 3.9. 2013년 하반기 평가결과 가산지급 금액 현황 277
표 3.10. 2014년 상반기 고혈압 적정성 평가 가산지급(4차) 현황 277
표 3.11. 2014년 상반기 평가결과 가산지급 금액현황 278
표 3.12. 2013년 당뇨병 적정성 평가 가산지급(2차) 현황 278
표 3.13. 2013년 당뇨병 적정성 평가 지급 금액 현황 278
표 3.14. 질향상 지원사업 연도별 실적 282
표 3.15. 2014년 QI 뉴스레터 수록내용 284
표 3.16. 2014년 바루! 아는 만성질환 뉴스레터 발행 현황 286
표 3.17. 2014 우수사례 선정 및 포상 290
표 3.18. 2014년 질향상 컨설팅 활동내용 291
그림 요약 1. 고령인구 증가 및 노인의료비 비중 17
그림 요약 2. 보건의료환경 변화와 새로운 의료체계의 방향 17
그림 요약 3. 의료 질향상을 위한 목표 및 우선 순위 19
그림 요약 4. 2014년도 요양급여 적정성 평가의 방향 22
그림 요약 5. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 평균 종합점수 변화 43
그림 1.1. 요양급여 적정성 평가의 발전 단계 49
그림 1.2. 연도별 요양급여 적정성 평가현황(2010~2014년) 52
그림 1.3. 요양급여 적정성 평가의 목적 57
그림 1.4. 평가수행 절차 59
그림 1.5. 행정자료를 이용한 자료수집방법 60
그림 1.6. 행정자료와 조사표를 이용한 자료수집방법 61
그림 1.7. 적정성 평가 결과의 활용 64
그림 2.1. 뇌졸중 수진자 수 및 진료비 현황 66
그림 2.2. 연도별 급성기 뇌졸중 평가 과정지표별 결과 72
그림 2.3. 뇌졸중 평가 종합점수 현황 75
그림 2.4. 대장암의 연도별 수술건수, 기관수, 총진료비 추이 77
그림 2.5. 대장암 평가 종합점수 현황 89
그림 2.6. 암병기에 따른 기관별 분포 현황 91
그림 2.7. 유방암의 연도별 수술건수, 기관수, 총진료비 추이 92
그림 2.8. 유방암 지표별 평가 결과 98
그림 2.9. 유방암 평가 종합점수 현황 103
그림 2.10. 암 병기에 따른 종별 분포 현황 105
그림 2.11. 폐암의 연도별 대상건수, 기관수, 총진료비 추이 106
그림 2.12. 폐암 지표별 평가 결과 112
그림 2.13. 폐암 평가 종합점수 현황 118
그림 2.14. 암 병기에 따른 종별 분포 현황 121
그림 2.15. 진료량지표 수술별 기준 진료량에 따른 수술 사망률 126
그림 2.16. 7개 질병군 기관별 평가 결과 변이 136
그림 2.17. 요양병원 입원진료 현황 148
그림 2.18. 연도별 당뇨환자 중 HbA1c검사 실시 환자분율 157
그림 2.19. 연도별 요실금 환자분율_저위험군 158
그림 2.20. 병상규모별 종합점수 분포 160
그림 2.21. 연도별 주요지표 기관별 평가결과 175
그림 2.22. 종별 종합점수 현황 177
그림 2.23. 정신의료기관의 연도별 현황 178
그림 2.24. 의료급여 수급권자 정신과 입원 진료비 현황 178
그림 2.25. 본태성 고혈압 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 180
그림 2.26. 종별 처방일수율 및 처방지속군 비율 평가결과 변이 187
그림 2.27. 의원 기관별 평가지표 결과 188
그림 2.28. 종별 혈압강하제 성분군 수별 처방비율 189
그림 2.29. 인슐린 비의존 당뇨병 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 190
그림 2.30. 종별 분기별 1회 이상 방문환자 비율 및 처방일수율 변이 199
그림 2.31. 종별 동일성분군 중복 처방률 및 4성분군 이상 처방률 변이 199
그림 2.32. 당뇨병 검사 시행률 변이(종별) 200
그림 2.33. 혈당강하제 성분군별 처방건수 점유율 202
그림 2.34. 혈당강하제 성분군 수별 처방건수 점유율 202
그림 2.35. 평가지표별 의원 변이 211
그림 2.36. 총진료비 중 연도별 약제비 추이(건강보험) 213
그림 2.37. 주사제처방률 기관별 결과('14년 4분기) 219
그림 2.38. 급성상기도감염 항생제처방률(성분계열항생제 포함) 기관별 평가('14년 4분기) 220
그림 2.39. 처방건당약품목수(전체상병, 호흡기계질환, 근골격계질환) 기관별 결과('14년 4분기) 221
그림 2.40. 처방건당약품목수(6품목이상처방비율, 소화기관용약처방률) 기관별 결과('14년 4분기) 221
그림 2.41. 요양기관 종별 주사제 처방률 연도별 추이(건강보험) 224
그림 2.42. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 연도별 추이(건강보험) 225
그림 2.43. 요양기관 종별 처방건당 약품목수 연도별 추이(건강보험) 225
그림 2.44. 의원 지역별 주사제 및 급성상기도감염 항생제 처방률 현황('14년 4분기) 226
그림 2.45. 의원 표시과목별 주사제 처방률 현황('14년 4분기) 227
그림 2.46. 의원 표시과목별 급성상기도감염 항생제 처방률 현황('14년 4분기) 227
그림 2.47. 유소아급성중이염 항생제 처방률 기관별 평가 231
그림 2.48. 종별 연령별 유소아급성중이염 항생제 처방률 233
그림 2.49. 지역별 의원 유소아급성중이염 항생제 처방률 233
그림 2.50. 의원 표시과목별 유소아급성중이염 항생제 처방률('14년 상반기) 234
그림 2.51. 외래처방인센티브 사업모형 235
그림 2.52. 2014년 상반기 종별 외래처방고가도지표(OPCI) 분포현황 242
그림 3.1. 평가결과 공개 방법 변화 244
그림 3.2. 건강보험심사평가원의 대국민 공개 정보 245
그림 3.3. 건강보험심사평가원 메인 화면 246
그림 3.4. 병원평가 정보 화면 247
그림 3.5. 요양기관별 평가 결과 화면 248
그림 3.6. 개별 요양기관의 평가 정보 공개 상세 화면 249
그림 3.7. 병원평가정보 전체항목별 평가결과 화면 250
그림 3.8. 병원 진료비 정보 검색 화면 251
그림 3.9. 병원 진료비 정보 검색 결과 화면 252
그림 3.10. 특수병원 정보 검색 화면 253
그림 3.11. 임상질지표 정보 검색 화면 254
그림 3.12. 공개전후 급성상기도감염 항생제 처방률 변화 추이 255
그림 3.13. 급성기 뇌졸중 평가 결과 변화 추이 255
그림 3.14. 가감지급사업 모형 265
그림 3.15. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 평균 종합점수 변화 269
그림 3.16. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 종합점수 분포 270
그림 3.17. 질 향상 기전 280
그림 3.18. QI 뉴스레터 화면 283
그림 3.19. 만성질환 바루! 약 바루!(일반용) 285
그림 3.20. QI 컨설팅 절차 290
그림 3.21. 질 향상 지원 사업 요약 292