표제지
목차
요약 13
1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경 14
1.1. 요양급여 적정성 평가 개요 14
1.2. 대ㆍ내외 정책 환경 17
2. 2015년 적정성 평가방향 및 결과 등 20
2.1. 평가 추진방향 20
2.2. 평가 영역 23
2.3. 평가대상기간 및 자료수집 26
2.4. 항목별 주요 평가 결과 27
3. 평가 결과 활용 42
3.1. 평가 정보 보 공개 42
3.2. 가감지급사업 42
3.3. 인센티브 지급 사업 47
3.4. 질 향상 지원 사업 47
4. 향후 적정성 평가 방향 48
Part 1. 요양급여 적정성 평가 개요 49
1. 평가 배경 50
1.1. 도입 배경 50
1.2. 평가 추진 역사 51
2. 평가의 개념과 목적 56
2.1. 법적 근거 56
2.2. 적정성 평가의 개념 58
2.3. 적정성 평가의 범위 59
2.4. 평가 목적 60
3. 평가 절차와 방법 61
3.1. 평가 절차 61
3.2. 평가 방법 63
3.3. 평가결과 분석 65
3.4. 이의신청 65
3.5. 결과 활용 66
Part 2. 요양급여 적정성 평가 결과 68
1. 입원 진료부문 69
1.1. 급성기 기 뇌졸중 69
1.2. 관상동맥우회술 80
1.3. 대장암 92
1.4. 유방암 108
1.5. 위암 122
1.6. 폐암 138
1.7. 폐렴 155
1.8. 수술의 예방적 항생제 사용 165
1.9. 7개 질병군 포괄수가 180
2. 장기 진료부문 204
2.1. 혈액투석 204
3. 외래 진료부문 216
3.1. 고혈압 216
3.2. 당뇨병 226
3.3. 천식 240
3.4. 만성폐쇄성폐질환 250
3.5. 약제급여 261
3.6. 유소아급성중이염 항생제 276
Part 3. 평가 결과 활용 282
1. 평가 정보 공개 283
1.1. 배경 및 목적 283
1.2. 공개 내용 284
1.3. 공개 효과 291
2. 가감지급 사업 292
2.1. 배경 및 목적 292
2.2. 사업 내용 297
2.3. 가감 지급 내역 304
2.4. 가감지급사업 결과 306
2.5. 향후 추진방향 311
3. 인센티브 사업 312
3.1. 배경 및 목적 312
3.2. 사업 내용 313
4. 질 향상(Quality Improvement, QI) 지원 사업 317
4.1. 뉴스레터 배포 320
4.2. QI 커뮤니티 운영 322
4.3. 요양기관 QI 교육 과정 제공 322
4.4. QI 우수사례 공모 및 발표회 개최 323
4.5. QI 컨설팅 324
4.6. 요양기관 상담 등 326
Part 4. 부록 327
1. 지표 해설 328
2. 평가부문별 평가결과 1등급 요양기관 현황 375
판권기 401
표 2.1. 급성기 뇌졸중 평가 대상 전문인력 구성 현황 73
표 2.2. 급성기 뇌졸중 과정지표별 평가 결과 74
표 2.3. 건당 입원일수 및 입원일수 장기도지표(LI) 현황 75
표 2.4. 급성기 뇌졸중 과정지표 종별 평가 결과 76
표 2.5. 급성기 뇌졸중 평가 종합점수 77
표 2.6. 급성기 뇌졸중 종합 결과 등급별 기관 현황 78
표 2.7. 관상동맥우회술 지표별 평가결과 86
표 2.8. 관상동맥우회술 기관별 평가결과 87
표 2.9. 관상동맥우회술 종합점수 현황 88
표 2.10. 관상동맥우회술 등급별 현황 89
표 2.11. 관상동맥우회술 기타 주요결과 91
표 2.12. 과정지표별 2014년 및 2015년 평가결과 99
표 2.13. 결과지표별 2014년 및 2015년 평가결과 100
표 2.14. 대장암 종별 평가 결과 100
표 2.15. 대장암 종합점수 산출기관 104
표 2.16. 대장암 평가 종합점수 104
표 2.17. 대장암 평가 5등급 기관 현황 105
표 2.18. 대장암 지역별 평가 결과 105
표 2.19. 대장암 평가 대상 연령별 현황 106
표 2.20. 대장암 평가 대상 암 병기 현황 106
표 2.21. 유방암 지표 중 전문인력 구성여부 지표 비교 112
표 2.22. 과정지표별 2013년 및 2014년 평가결과 113
표 2.23. 유방암 기관별 평가 결과 114
표 2.24. 유방암 종합점수 산출기관 118
표 2.25. 유방암 평가 종합점수 118
표 2.26. 유방암 평가 5등급 기관 현황 119
표 2.27. 유방암 지역별 평가 결과 120
표 2.28. 유방암 건당 입원일수 및 건당 입원진료비 120
표 2.29. 유방암 평가 대상 연령별 현황 121
표 2.30. 유방암 평가 대상 암 병기 현황 121
표 2.31. 위암 전문인력 구성률 127
표 2.32. 위암 과정지표별 평가결과 128
표 2.33. 위암 결과지표 평가결과 129
표 2.34. 위암 종별 평가결과 130
표 2.35. 위암 평가 종합점수 산출기관 133
표 2.36. 위암 평가 종합점수 기관별 분포 134
표 2.37. 위암 평가 5등급 기관 현황 135
표 2.38. 위암 평가 지역별 평가결과 135
표 2.39. 위암 평균 입원일수 및 평균 진료비 136
표 2.40. 위암 평가 성별 현황 137
표 2.41. 위암 평가 대상 연령별 현황 137
표 2.42. 구조지표 2013년 및 2014년 평가결과 143
표 2.43. 과정지표별 2013년 및 2014년 평가결과 144
표 2.44. 폐암 종별 평가 결과 146
표 2.45. 폐암 종합점수 산출기관 150
표 2.46. 폐암 평가 종합점수 150
표 2.47. 폐암 평가 5등급 기관 현황 151
표 2.48. 폐암 지역별 평가 결과 152
표 2.49. 폐암 건당 입원일수 및 건당 입원진료비 152
표 2.50. 폐암 평가 대상 성별 및 연령별 현황 153
표 2.51. 폐암 평가 대상 암 병기 현황 154
표 2.52. 폐렴 과정지표별 평가 결과 160
표 2.53. 폐렴 과정지표별 종별 평가 결과 161
표 2.54. 폐렴 평가 종합점수 162
표 2.55. 폐렴 종합 결과 등급별 기관 현황 163
표 2.56. 폐렴 대상자 성별, 연령별, 입원경로별 현황 164
표 2.57. 수술의 예방적 항생제 사용 지표별 전체 평가 결과 170
표 2.58. 수술의 예방적 항생제 사용 수술별 평균 및 '13년 대비 '15년 증감분↑ 172
표 2.59. 수술의 예방적 항생제 사용 기관별 평가 결과 174
표 2.60. 수술의 예방적 항생제 사용 종합결과 등급별 기관 현황 176
표 2.61. 수술의 예방적 항생제 사용 종별 수술별 종합결과 177
표 2.62. 수술의 예방적 항생제 사용 평가의 연간 진료 현황 178
표 2.63. 7개 질병군 지표별 평가 결과 183
표 2.64. 7개 질병군 과정지표 기관별 평가 결과 변이 185
표 2.65. 7개 질병군 결과지표 기관별 평가 결과 변이 186
표 2.66. 수정체 수술 청구현황 188
표 2.67. 수정체 수술 평가지표 결과 189
표 2.68. 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 청구현황 190
표 2.69. 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 평가지표 결과 191
표 2.70. 제왕절개 분만 청구현황 192
표 2.71. 제왕절개 분만 평가지표 결과 193
표 2.72. 충수절제술 청구현황 194
표 2.73. 충수절제술 평가지표 결과 195
표 2.74. 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 청구현황 196
표 2.75. 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 평가지표 결과 197
표 2.76. 항문 수술 청구현황 198
표 2.77. 항문 수술 평가지표 결과 199
표 2.78. 편도 및 아데노이드절제술 청구현황 200
표 2.79. 편도 및 아데노이드절제술 평가지표 결과 201
표 2.80. 7개 질병군 모니터링 지표 결과 202
표 2.81. 과정지표별 2013년 및 2015년 평가결과 208
표 2.82. 혈액투석 기관별 평가결과 210
표 2.83. 혈액투석 종합점수 산출기관 213
표 2.84. 혈액투석 평가 종합점수 213
표 2.85. 혈액투석 종합결과 등급별 기관 현황 214
표 2.86. 혈액투석 지역별 평가 결과 215
표 2.87. 고혈압 지표별 전체 평가결과 220
표 2.88. 고혈압 종별 평가결과 221
표 2.89. 고혈압 기관별 평가결과 변이 222
표 2.90. 고혈압 종별 모니터링 결과 224
표 2.91. 고혈압 종합결과 공개기관 현황(2014년) 225
표 2.92. 당뇨병 지표별 전체 평가결과 231
표 2.93. 당뇨병 종별 평가결과 232
표 2.94. 당뇨병 기관별 평가결과 변이 233
표 2.95. 당뇨병 종별 모니터링 결과 237
표 2.96. 당뇨병 종합결과 공개기관 현황(2014년) 238
표 2.97. 천식 지표별 전체 평가결과 244
표 2.98. 천식 종별 평가결과 245
표 2.99. 천식 기관별 평가결과 변이 245
표 2.100. 천식 종합결과 공개기관 현황 248
표 2.101. COPD 지표별 전체 평가결과 254
표 2.102. COPD 종별 평가 지표결과 255
표 2.103. COPD 기관별 평가결과 변이 256
표 2.104. COPD 종별 모니터링지표 결과 258
표 2.105. 평가등급별 기관현황 259
표 2.106. 평가대상자의 만성폐쇄성질환약 처방 현황 260
표 2.107. 약제급여 평가대상 기관수(4분기 기준) 263
표 2.108. 지표별 약제급여 평가결과(건강보험) 266
표 2.109. 요양기관 종별 주사제 처방률 등급현황('15년 하반기) 270
표 2.110. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제처방률 등급현황('15년 하반기) 270
표 2.111. 요양기관 종별 전체 상병 처방건당 약품목수 등급현황('15년 하반기) 271
표 2.112. 유소아급성중이염 항생제 전체 평가 결과 278
표 2.113. 유소아급성중이염 항생제 처방률 결과 등급별 기관 현황 280
표 3.1. 가감지급사업 가산 지급 현황 305
표 3.2. 가감지급사업 감산 현황 305
표 3.3. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 연도별 종합점수 306
표 3.4. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 등급별 병원소재지별 지역분포 307
표 3.5. 평가대상(의원) 지표별 현황 308
표 3.6. 외래 약제적정성평가 가감지급사업 현황 308
표 3.7. 외래 약제적정성평가 가감지급사업 지역별 현황 309
표 3.8. 수술의 예방적 항생제 사용 종별 연도별 종합결과(가감대상 11개 수술 기준) 310
표 3.9. 2014년 고혈압 적정성 평가결과 가산지급(5차) 현황 315
표 3.10. 2014년 고혈압 평가결과 가산지급 금액 현황 315
표 3.11. 2014년 당뇨병 적정성 평가 가산지급(3차) 현황 315
표 3.12. 2014년 당뇨병 적정성 평가 지급 금액 현황 316
표 3.13. 질향상 지원사업 연도별 실적 319
표 3.14. 2015년 QI 뉴스레터 수록내용 321
표 3.15. 2015년 우수사례 선정 및 포상 323
표 3.16. 2015년 질향상 컨설팅 활동내용 325
그림 1.1. 요양급여 적정성 평가의 발전 단계 52
그림 1.2. 연도별 요양급여 적정성 평가현황(2011~2015년) 55
그림 1.3. 요양급여 적정성 평가의 목적 60
그림 1.4. 평가수행 절차 62
그림 1.5. 행정자료를 이용한 자료수집방법 63
그림 1.6. 행정자료와 조사표를 이용한 자료수집방법 64
그림 1.7. 적정성 평가 결과의 활용 67
그림 2.1. 뇌졸중 수진자 수 및 진료비 현황 69
그림 2.2. 연도별 급성기 뇌졸중 평가 과정지표별 결과 75
그림 2.3. 뇌졸중 평가 종합점수 현황 78
그림 2.4. 연도별 허혈성 심질환 수진자수 및 진료비 추이 80
그림 2.5. 관상동맥우회술 지표별 결과 86
그림 2.6. 관상동맥우회술 평가 기관별 결과 88
그림 2.7. 관상동맥우회술 종합점수 현황 89
그림 2.8. 관상동맥우회술 지역별 평균 종합점수 현황 90
그림 2.9. 대장암의 연도별 수술건수, 기관수, 총진료비 추이 92
그림 2.10. 암병기에 따른 기관별 분포 현황 107
그림 2.11. 유방암의 연도별 수술건수, 기관수, 총진료비 추이 108
그림 2.12. 유방암 지표별 평가 결과 114
그림 2.13. 유방암 평가 종합점수 현황 119
그림 2.14. 암 병기에 따른 종별 분포 현황 121
그림 2.15. 위암의 연도별 수술건수, 기관수, 총 진료비 추이(내시경절제술 포함) 122
그림 2.16. 위암 평가 종합점수 현황 134
그림 2.17. 수술방법에 따른 종별 분포 현황 136
그림 2.18. 종별 암 병기 현황 137
그림 2.19. 폐암의 연도별 대상건수, 기관수, 총진료비 추이 138
그림 2.20. 폐암 지표별 평가 결과 145
그림 2.21. 폐암 평가 종합점수 현황 151
그림 2.22. 암 병기에 따른 종별 분포 현황 154
그림 2.23. 폐렴 수진자 수 및 진료비 현황 155
그림 2.24. 폐렴 평가 과정지표별 결과 159
그림 2.25. 폐렴 평가 종합점수 현황 162
그림 2.26. 평가 대상 수술별 청구건수 및 진료비 현황 165
그림 2.27. 수술의 예방적 항생제 사용 지표별 전체 평가 결과(연도별) 171
그림 2.28. 수술의 예방적 항생제 사용 수술별 지표별 결과 173
그림 2.29. 수술의 예방적 항생제 사용 지표별 종별 분포 175
그림 2.30. 수술의 예방적 항생제 사용 수술별 종합 결과 177
그림 2.31. 수술의 예방적 항생제 사용량 및 수술 건수 현황 179
그림 2.32. 수술의 예방적 항생제 사용 평가 유무별 건당 DDD 변화 179
그림 2.33. 7개 질병군 지표별 평가 결과 184
그림 2.34. 7개 질병군 기관별 평가 결과 변이 187
그림 2.35. 수정체 수술 종별 청구 건수 188
그림 2.36. 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 종별 청구 건수 190
그림 2.37. 제왕절개 분만 종별 청구 건수 192
그림 2.38. 충수절제술 종별 청구 건수 194
그림 2.39. 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 종별 청구 건수 196
그림 2.40. 항문 수술 종별 청구 건수 198
그림 2.41. 편도 및 아데노이드절제술 종별 청구 건수 200
그림 2.42. 혈액투석 환자수 및 진료비 증가추이 204
그림 2.43. 혈액투석 지표별 평가결과 209
그림 2.44. 혈액투석 평가 종합점수 현황 214
그림 2.45. 본태성 고혈압 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 216
그림 2.46. 종별 처방일수율 및 처방지속군 비율 평가결과 변이 223
그림 2.47. 의원 기관별 평가지표 결과 224
그림 2.48. 종별 혈압강하제 성분군 수별 처방비율 225
그림 2.49. 인슐린 비의존 당뇨병 환자수 및 외래 요양급여비용 증가 추이(건강보험) 226
그림 2.50. 종별 분기별 1회 이상 방문환자 비율 및 처방일수율 변이 235
그림 2.51. 종별 동일성분군 중복 처방률 및 4성분군 이상 처방률 변이 236
그림 2.52. 당뇨병 검사 시행률 변이(종별) 236
그림 2.53. 혈당강하제 성분군별 처방건수 점유율 238
그림 2.54. 혈당강하제 성분군 수별 처방건수 점유율 239
그림 2.55. 평가지표별 의원 변이 248
그림 2.56. 폐기능검사 시행률 종별 기관 분포(평가대상자 10명 이상인 기관) 257
그림 2.57. 지속방문 환자비율 종별 기관 분포(평가대상자 10명 이상인 기관) 257
그림 2.58. 흡입기관지확장제 처방 환자비율 종별 기관 분포(평가대상자 10명 이상인 기관) 258
그림 2.59. 총진료비 중 연도별 약제비 추이(건강보험) 261
그림 2.60. 주사제 처방률 기관별 결과('15년 4분기) 267
그림 2.61. 급성상기도감염 항생제처방률(성분계열별항생제 포함) 기관별 결과('15년 4분기) 268
그림 2.62. 처방건당약품목수(전체상병, 호흡기계질환, 근골격계질환) 기관별 결과('15년 4분기) 269
그림 2.63. 처방건당약품목수(6품목이상처방비율, 소화기관용약처방률) 기관별 결과('15년 4분기) 269
그림 2.64. 요양기관 종별 주사제 처방률 연도별 추이(건강보험) 272
그림 2.65. 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제처방률 연도별 추이(건강보험) 273
그림 2.66. 요양기관 종별 처방건당 약품목수 연도별 추이(건강보험) 273
그림 2.67. 의원 지역별 주사제 및 급성상기도감염 항생제처방률 현황('15년 4분기) 274
그림 2.68. 의원 표시과목별 주사제 처방률 현황('15년 4분기) 275
그림 2.69. 의원 표시과목별 급성상기도감염 항생제처방률 현황('15년 4분기) 275
그림 2.70. 유소아급성중이염 항생제 처방률 기관별 결과 279
그림 2.71. 종별 연령별 유소아급성중이염 항생제 처방률 280
그림 2.72. 의원 지역별 유소아급성중이염 항생제 처방률 281
그림 2.73. 의원 표시과목별 유소아급성중이염 항생제 처방률('15년 상반기) 281
그림 3.1. 평가결과 공개 방법 변화 283
그림 3.2. 건강보험심사평가원의 대국민 공개 정보 284
그림 3.3. 건강보험심사평가원 메인 화면 285
그림 3.4. 병원평가 정보 화면 286
그림 3.5. 요양기관별 평가 결과 화면 287
그림 3.6. 개별 요양기관의 평가 정보 공개 상세 화면 288
그림 3.7. 병원평가정보 전체항목별 평가결과 화면 289
그림 3.8. 임상질지표 정보 검색 화면 290
그림 3.9. 공개전후 급성상기도감염 항생제 처방률 변화 추이 291
그림 3.10. 급성기 뇌졸중 평가 결과 변화 추이 291
그림 3.11. 가감지급사업 모형 300
그림 3.12. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 종별 종합점수 분포 307
그림 3.13. 수술의 예방적 항생제 사용 종합결과 연도별 종별 종합결과 310
그림 3.14. 질 향상 기전 317
그림 3.15. QI 뉴스레터 화면 320
그림 3.16. QI 컨설팅 절차 324
그림 3.17. 질 향상 지원 사업 요약 326
요약표목차
표 요약 1. 2015년도 평가대상 및 평가부문 25
표 요약 2. 2015년도 항목별 자료수집 방법 및 대상 26
표 요약 3. 2015년도 평가항목별 평가 결과 34
표 요약 4. 가산 지급 현황 44
표 요약 5. 감산 현황 44
요약그림목차
그림 요약 1. 고령인구 증가 및 노인의료비 비중 17
그림 요약 2. 보건의료환경 변화와 새로운 의료체계의 방향 17
그림 요약 3. 의료 질향상을 위한 목표 및 우선 순위 19
그림 요약 4. 2015년도 요양급여 적정성 평가의 방향 22
그림 요약 5. 급성기 뇌졸중 가감지급사업 평균 종합점수 변화 45
그림 요약 6. 수술의 예방적 항생제 사용 종별 연도별 종합결과 46