[표지] 1
[요약] 2
2. 제출문 10
3. 보고서 요약서 11
4. 국문 요약문 12
5. SUMMARY 13
6. CONTENTS 14
목차 15
1. 연구개발과제의 개요 17
1. 추진배경 및 필요성 17
1.1. 커뮤니티케어 (지역사회 통합 돌봄 사업) 17
1.2. 커뮤니티케어 서비스 시나리오 개발 필요성 대두 26
1.3. 가치기반 커뮤니티케어 의료 서비스 관리 및 평가체계 필요성 대두 26
2. 연구 개발 목표 34
2.1. 인구집단 건강관리 기반 커뮤니티케어 의료서비스 시나리오 개발 34
2.2. 커뮤니티케어 노인·노인 장애인 인구집단 건강관리 구성요소 정의 35
2.3. 커뮤니티케어 데이터 통합 모델 개발 36
2.4. 커뮤니티케어 의료데이터 통합 모델 확안 방안 제안 36
3. 연구 추진 일정 및 추진 체계 38
3.1. 연구 추진 일정 38
3.2. 연구 추진 체계 38
2. 국내외 기술개발 현황 40
1. 국내 사례 41
2. 해외 사례 45
3. 국내외 사례의 교훈 58
3.1. 인구집단 건강관리 프로그램의 효과 58
3. 연구수행 내용 및 결과 60
1. 환자설문과 간호사 포커스 그룹 인터뷰 60
1.1. 환자 설문 61
1.2. 간호사 포커스 그룹 인터뷰 62
2. 인구집단 건강관리 기반 커뮤니티케어 의료서비스 시나리오 개발 64
2.1. 시나리오 1 : 수술 후 퇴원 노인 65
2.2. 시나리오 2 : 노인 급성 질환 (폐렴) 68
2.3. 시나리오 3 : 노인 만성 질환 (합병증이 없는 당뇨병) 70
2.4. 시나리오 4 : 노인 장애인의 중증 만성 질환 (치매 및 척추골절 와상) 72
2.5. 시나리오 5 : 건강 노인 75
3. 커뮤니티케어 노인·노인 장애인 인구집단 건강관리 구성요소 정의 78
3.1. 연계 정보 선정·운영의 원칙 78
3.2. 의료정보 표준 준용 83
3.3. 시나리오별 인구집단 건강관리 구성 요소 89
4. 관리 체계 제안 98
1.1. 인적 관리 99
1.2. 데이터 관리 100
1.3. 보상체계 102
4. 목표달성도 및 관련분야 기여도 104
5. 연구결과의 활용계획 105
1. 확산 방안 및 전략 105
1.1. 단계별 목표 105
1.2. 포괄적인 추진 105
1.3. 단계별 확산 방안 계획 요약 106
6. 연구과정에서 수집한 해외과학기술정보 126
7. 연구개발성과의 보안등급 126
8. 국가과학기술종합정보시스템에 등록한 연구시설·장비 현황 126
9. 연구개발과제 수행에 따른 연구실 등의 안전조치 이행실적 127
10. 연구개발과제의 대표적 연구실적[내용없음] 127
11. 기타사항 127
12. 참고문헌 128
별첨[내용없음] 15
〈별첨1〉 자체평가의견서 15
〈별첨2〉 최종보고서 평가 면제요청서(매출액 달성) 15
〈별첨3〉 최종보고서 비공개 승인요청서 15
〈별첨4〉 실적 증빙자료 15
〈별첨5〉 사업성과 요약서 15
〈별첨6〉 과제기본정보 서식 15
[뒷표지] 129
표 1. 분당서울대학교병원 가정간호사 설문조사 결과 63
표 2. 분당구 보건소 방문간호사 설문조사 결과 64
그림 1. 노인인구 증가에 따른 의료비 증가 18
그림 2. 커뮤니티케어 서비스 개요도 19
그림 3. 커뮤니티케어와 의료 20
그림 4. 지불비용에 따른 만성질환의 분류 21
그림 5. 노인 선도사업 22
그림 6. 장애인 선도사업 23
그림 7. 정신질환자 선도사업 23
그림 8. 노인 집중형 건강관리 모형 24
그림 9. 커뮤니티케어 발전방안 25
그림 10. 질병의 중증도에 따른 의료비의 차이 개념도 28
그림 11. 건강결정인자와 의료지출의 불균형 28
그림 12. 돌봄 연속성 (Continuum of Care) 개념도 29
그림 13. 인구집단 건강관리와 공중 보건, 사회복지의 관계 31
그림 14. 인구집단 건강관리의 개념도 32
그림 15. 인구집단 건강관리 구현을 위한 프레임워크 예시 33
그림 16. 인구집단 건강관리를 통한 연속 돌봄 플랫폼 개념도 34
그림 17. 연구개발 추진 체계도 40
그림 18. 외부 전문가 40
그림 19. 취약 독거 노인 안전□건강관리 서비스 기기 및 모니터링 화면 42
그림 20. 실버프렌드 지원 체제 43
그림 21. 301 네트워크 모델의 개념도 44
그림 22. 301 네트워크의 서비스 흐름도 45
그림 23. 의료 개호 분야의 통합 활용을 위한 공정표 47
그림 24. Anshin-net 예시 화면 48
그림 25. Tetsuyu 그룹의 Care 시스템 환자 개별 대쉬보드 49
그림 26. Healthy Planet을 통한 필요한 예방 관리 및 고혈압, 당뇨병 및 심혈관... 51
그림 27. Epic의 PHM화면 51
그림 28. PHM 구현을 위한 HealthIntentSM의 수집 데이터[이미지참조] 53
그림 29. Cerner의 PHM 화면 53
그림 30. Omnicell의 Pharmacy-based PHM 프로그램의 전반적 개요 54
그림 31. Omnicell의 Pharmacy-based PHM 모델을 적용 후 환자 약물 순응률 변화 추이 55
그림 32. MESH User Interface 56
그림 33. 영국 Northamptoshire의 통합건강관리 사례 57
그림 34. 비조절성 고혈압 및 흡연 환자에 대한 인구건강 관리 프로그램의 실증 결과 59
그림 35. 가정간호 환자대상 설문조사 62
그림 36. 복지부 진료정보교류 시스템의 CRS 화면 예시 79
그림 37. 커뮤니티케어 정보교류 時, 초기동의 화면 (좌), 정기적 동의 화면 (우) 81
그림 38. 커뮤니티 정보교류 동의 내역 조회 82
그림 39. 블록체인을 적용한 커뮤니티케어 정보 교류 시스템의 개념 (안) 83
그림 40. 진료정보교류 표준 형식 예시 (환자 이름 정보 생성) (FHIR의 간결함) 84
그림 41. TeamSTEPPS 87
그림 42. 주요 만성질환 유병율, 인지율, 치료율, 조절률 100
그림 43. LACE index 101
그림 44. Hospital Score 102
그림 45. 국가중앙 인구집단 건강관리 포털의 예시 104