표제지
목차
제1장 서론 8
1. 연구의 필요성 및 목적 8
가. 산재의료 전달체계 특성 8
나. 현행 산재보험 진료비 심사 및 지급 절차 9
2. 연구 내용 10
3. 연구방법 11
제2장 산재보험 진료비 심사지급 체계 12
1. 조직 및 인력 12
2. 진료비 심사 및 지급 업무 18
가. 진료비ㆍ약제비 청구방식 18
나. 진료비 심사절차 25
다. 진료비 지급 절차 29
3. 진료비의 이의심사 31
4. 진료비 심사 및 지급 현황 33
가. 연도별 요양급여 수급자수 및 지급액 33
나. 연도별 요양급여별 지급 현황 33
다. 연도별 진료비 지급현황 34
라. 연도별 평균진료비 현황 35
마. 연도별 진료항목별 구성비 36
바. 연도별 수급자수 및 1인평균지급일수 현황 36
사. 연도별 의료기관 종별 평균진료비 현황 37
아. 연도별 약제비 청구 및 심사 현황 38
자. 연도별 약제비 구성비 38
차. 진료비 조정율 38
카. 요양기관종별 조정사유 40
5. 진료비 이의심사 현황 47
가. 요양기관종별 이의심사현황 47
나. 진료항목별 취소현황 47
6. 진료비 실사 현황 48
가. 취지 48
나. 실사구분 및 대상의료기관 선정기준 49
다. 실시대상 기간 및 방법 49
라. 실사결과 조치 및 보고 50
마. 실사현황 51
7. 요양제도 현황 58
8. 산재보험 진료비 심사와 관련된 문제점 68
제3장 현행 건강보험심사평가원의 심사업무 현황 71
1. 개요 및 일반 현황 71
2. 주요업무 75
가. 요양급여비용의 심사 75
나. 요양급여 적정성 평가 78
다. 신의료기술 등의 결정 및 조정 업무 81
라. 현지조사(실사) 지원업무 82
마. 종합관리제 확대 83
바. 의료급여의 심사평가 90
사. 보훈환자의 심사평가 93
아. 외국인 근로자ㆍ노숙자 무료진료비용 심사평가 94
자. 보험사기 등 공공기관 의뢰건에 대한 심사평가 94
제4장 현행 자동차보험의 심사현황 97
1. 일반현황 97
가. 특성 97
나. 통계현황 98
2. 심사청구 절차 등 99
가. 진료수가의 청구 및 지급 99
나. 진료수가의 심사청구 100
다. 진료수가의 청구 및 지급 절차 100
라. 진료수가의 심사 및 결정 절차 101
제5장 선진외국의 제도 및 사례 102
1. 일본 노재보험의 진료비 심사체계 102
가. 일본의 보험의료와 진료비의 특성 102
나. 건강보험의 진료비 심사지급기관 108
다. 노재보험의 진료비심사지급기관 116
라. 시사점 135
2. 독일 142
3. 기타 외국의 산재보험 진료비 심사제도 개괄 145
제6장 개선방안 151
1. 심사 관련 제도 및 기준 정비 151
가. 심사기준 수립을 위한 상설 기구 설치 운영 151
나. 요양업무처리규정 등 관련 규정 개선 151
2. 전산화 기반 구축 152
가. 진료비 및 약제비의 전자청구 활성화 152
나. 청구서식 및 전산 프로그램 개선 152
3. 진료비 및 약제비의 심사 전문성 제고 153
가. 진료비 및 약제비 심사 기법 개발 153
나. 심사정보관리 시스템 구축 153
다. 심사 담당 직원의 직무능력 향상 교육 강화 153
4. 사후관리 강화 및 요양 연계 체제 구축 153
가. 진료비 현지실사 기능 강화 153
나. '찾아가는 서비스'와 연계 체제 구축 154
5. 진료비 심사업무 체계 개편 155
6. 평가업무 관련 제도 개선 156
7. 산재보험 급여관련 제도 개선 157
가. 요양급여 및 산재보험수가 개선 157
나. 요양급여 범위 확대 및 보장성 강화 157
다. 기본진료료 위주의 진료수가체계 개선 158
라. 산재보험 특성에 맞는 진료수가 개발 158
마. 산재 관련 질병에 관한 표준진료지침 작성 158
8. 심사 업무의 위탁 가능성 검토 159
가. 제도 개요 및 경과 159
나. 각계 의견 160
다. 산재보험과 건강보험의 차이점 162
라. 일원화시 장단점 163
바. 검토 결과 164
[참고문헌] 167
[부록] 169
부록 1. 외국인 근로자?노숙자 무료진료비용 심사청구방법 170
부록 2. 공공기관 심사의뢰건 업무처리절차 검토 174
부록 3. 외국 자동차보험의 진료비 심사제도 186
부록 4. 국민건강보험법 시행령 [별표 5] [개정 2004.4.24.] 190
〈표 2- 1〉 근로복지공단 본부 및 지역본부 소속 및 인력 현황 13
〈표 2- 2〉 근로복지공단 본부 진료비심사팀과 지역본부 보상부의 업무분장 13
〈표 2- 3〉 의료직 채용자격기준 16
〈표 2- 4〉 의료직의 일반적 현황 17
〈표 2- 5〉 전자청구 가입 의료기관 현황 19
〈표 2- 6〉 건강보험의 요양급여비용 가지급액 현황 19
〈표 2- 7〉 건강보험 EDI청구 요양기관 현황('04.6월 현재) 20
〈표 2- 8〉 보험유형별 EDI 이용률 20
〈표 2- 9〉 근로복지공단의 진료비 심사지침 사례 26
〈표 2-10〉 건강보험심사평가원의 심사기준 관련 고시 및 지침(2004. 10월분) 28
〈표 2-11〉 연도별 요양급여 수급자수 및 지급액 33
〈표 2-12〉 연도별 요양급여별 지급 현황 33
〈표 2-13〉 연도별 의료기관 종별 진료비 청구?심사 지급 현황 34
〈표 2-14〉 연도별 평균진료비 현황 35
〈표 2-15〉 연도별 진료항목별 구성비 36
〈표 2-16〉 연도별 수급자수 및 1인평균지급일수 현황 36
〈표 2-17〉 연도별 의료기관 종별 평균진료비 현황 37
〈표 2-18〉 연도별 약제비 청구 및 심사 현황 38
〈표 2-19〉 연도별 약제비 구성비 38
〈표 2-20〉 산재보험과 건강보험의 진료비 조정율 비교(2003년도) 46
〈표 2-21〉 요양기관종별 진료비 이의심사현황(2004) 47
〈표 2-22〉 진료항목별 취소현황 48
〈표 2-23〉 연도별 진료비 실사 현황 52
〈표 2-24〉 팀별 주요 기능 및 업무 58
〈표 2-25〉 팀별 자격요건 59
〈표 2-26〉 단계별 서비스 내용 60
〈표 2-27〉 현장서비스팀 업무분장 61
〈표 2-28〉 현장서비스팀내 직종별 민원서류 처리담당 62
〈표 2-29〉 현장서비스팀원 상호간 업무 연계 방안 63
〈표 3- 1〉 건강보험심사평가원의 조직, 인력 및 기구 73
〈표 3- 2〉 요양기관별 청구현황(2005년 2월 현재) 75
〈표 3- 3〉 제왕절개분만 관련 지표 추이 81
〈표 3- 4〉 의료급여ㆍ건강보험과의 비교표 92
〈표 3- 5〉 2003년도 보훈병원별 관할 위탁진료기관수 93
〈표 3- 6〉 의뢰기관별 심사평가사항 처리현황 95
〈표 3- 7〉 의뢰내용별 심사평가사항 처리현황 95
〈표 4- 1〉 자동차보험환자 발생추이 98
〈표 4- 2〉 자동차보험 진료비 발생추이 98
〈표 4- 3〉 자동차보험 평균진료비 추이 99
〈표 4- 4〉 자동차보험의 입원일수 및 입원율 추이 99
〈표 5- 1〉 지급기금의 전문심사 심사대상 110
〈표 5- 2〉 사회보험지급기금 진료비청구지급현황(2004년) 115
〈표 5- 3〉 노재보험 진료비심사위원회의 전문심사대상 124
〈표 5- 4〉 일본노재보험 회계검사원의 진료비심사 점검 지적액 128
〈표 5- 5〉 수술료에 대한 주된 지적항목 건수 및 비율(2003년) 129
〈표 5- 6〉 입원료가산에 의한 주된 지적항목 비교 129
〈표 5- 7〉 외국의 자동차보험 및 산재보험의 진료비 심사제도 147
〈표 6- 1〉 보험종별 진료비 심사체계 160
〔그림 1- 1〕 산재의료 및 관련된 각종서비스의 제공체계 8
〔그림 2- 1〕 근로복지공단 진료비심사 업무 전담부서의 조직 변경 15
〔그림 2- 2〕 진료비 심사 및 지급 절차 30
〔그림 2- 3〕 전자청구 심사시스템 31
〔그림 2- 4〕 이의심사 처리절차 32
〔그림 2- 5〕 산재보험 진료비의 서면청구 조정율 39
〔그림 2- 6〕 산재보험 진료비의 EDI청구 조정율 40
〔그림 2- 7〕 서면청구에 의한 진료비 조정사유 41
〔그림 2- 8〕 EDI청구에 의한 조정사유 42
〔그림 2- 9〕 2003년 요양기관종별 진료비 조정사유 42
〔그림 2-10〕 종합전문요양기관의 진료비 조정사유 43
〔그림 2-11〕 종합병원의 진료비 조정사유 44
〔그림 2-12〕 병원급의 진료비 조정사유 44
〔그림 2-13〕 의원급 진료비 조정사유 45
〔그림 2-14〕 산재보험과 건강보험의 진료비 조정율 비교(2003년도) 46
〔그림 5- 1〕 일본 의료보험 및 노재보험의 진료비심사기관 104
〔그림 5- 2〕 보험의료의 기능과 진료보수 청구의 관계 105
〔그림 5- 3〕 노재보험 요양급여 청구 흐름 107
〔그림 5- 4〕 의료보험의 진료보수심사위원회와 일반적인 심사업무의 관계 111
〔그림 5- 5〕 의료보험의 심사ㆍ지급업무의 흐름 113
〔그림 5- 6〕 노재보험 진료비청구서의 제출처 120
〔그림 5- 7〕 노재보험 진료비 심사과정(신규분) 125
〔그림 5- 8〕 노재보험 진료비 심사과정(계속청구분) 126
〔그림 5- 9〕 노재진료비 피재근로자 원호사업의 흐름 131
〔그림 5-10〕 노재진료공제사업의 보상비 금액 133
〔그림 5-11〕 노재진료공제사업의 흐름 134
〔그림 5-12〕 스웨덴의 사회보험 진료비심사제도 146
〔그림 5-13〕 NHI(독일, 오스트리아)의 자동차보험 진료비심사제도 186
〔그림 5-14〕 일본의 자동차보험 진료비 심사제도 187
〔그림 5-15〕 이탈리아의 자동차보험 진료비심사제도 188
〔그림 5-16〕 영국의 자동차보험 진료비심사제도 189
서식목차
[서식 2-1] 건강보험 진료수가지급청구서 의과입원 22
[서식 2-2] 자동차보험 진료수가지급청구서 23
[서식 2-3] 산재보험 진료수가지급청구서 24
[서식 2-4] 산재보험의 의료기관 점검 지시서 양식 53
[서식 2-5] 산재보험의 의료기관 진료비 실사결과 조치 보고서식 54
[서식 2-6] 산재보험의 의료기관 실사결과 보고서 55
[서식 2-7] 산재보험의 의료기관 사실 확인서 56
[서식 2-8] 산재보험의 의료기관 점검부 57
[서식 2-9] 산재보험요양신청서식 66
[서식 2-10] 요양연기 기타신청서식 67
[서식 5-1] 의료보험의 진료보수명세서 139
[서식 5-2] 노재보험 진료비청구명세서 140