목차
진료비 허위ㆍ부당청구 방지 국민감시장치 강화 1
1. 추진배경 1
2. 진료비 청구관련 문제점 1
3. 제도개선 권고의 주요내용 2
[보도 참고자료 1] 진료비 허위ㆍ부당청구 주요 현황 7
[보도 참고자료 2] 주요 부패사례 10
1. 진료기록 조작을 통한 진료비 허위ㆍ부당청구 10
2. 의료인력 조작 및 무자격 진료 11
3. 현지조사 과정에서의 문제점 12
[붙임] 진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선방안 13
Ⅰ. 추진배경 및 경위 15
Ⅱ. 제도현황 16
1. 의료서비스 관련 현황 16
2. 진료비 청구ㆍ지급절차 19
3. 진료비 허위ㆍ부당청구 확인 및 조사 절차 21
가. 확인절차 개요 21
나. 허위ㆍ부당청구 인지 21
다. 현지조사 22
라. 위반행위에 대한 행정처분 24
마. 기타 사후관리 26
Ⅲ. 부패사례 27
1. 진료기록 조작을 통한 진료비 허위ㆍ부당청구 27
2. 의료인력 조작 및 무자격 진료 31
3. 현지조사 과정에서의 비리 33
Ⅳ. 문제점 및 원인분석 35
1. 진료비 허위ㆍ부당청구 판정기준 불명확 35
2. 현지조사 대상 선정 및 조사과정의 객관성ㆍ공정성 미흡 35
3. 위법행위에 대한 모니터링 및 제재의 실효성 미흡 39
Ⅴ. 제도개선방안 46
1. 진료비 허위ㆍ부당청구 판정기준 명료화 46
2. 진료비 청구 적정성 확인조사 투명성 제고 47
3. 요양기관 지도ㆍ감독 관련 통합DB 구축 52
4. 위법행위에 대한 모니터링 및 자율적 개선 촉진 53
5. 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고 57
Ⅵ. 조치사항 63