표제지
목차
Ⅰ. 개요 4
1. 사고개요 4
2. 조사개요 5
Ⅱ. 사실정보 6
1. 사고경위 6
2. 피해사항 8
2.1 인명 피해 8
2.2 물적 피해 8
2.3 기타 피해 9
3. 인적정보 9
3.1 사고열차 기장 9
3.2 부산역 역무과장 10
3.3 부산역 열차운용원 10
3.4 부산진역 역무과장 10
3.5 부산진역 열차운용원 11
4. 물적정보 11
4.1 부산진 ↔ 부산역간 운전구간 11
4.2 KTX 차량제원 12
5. 기상정보 12
6. 운전취급정보 13
Ⅲ. 분석 13
1. 제1038호 검수내역 분석 13
2. 신호장치 이상여부 분석 14
3. 부산역 전자연동장치 분석 16
4. 시간대별 충돌시점 분석 17
5. 열차운행정보기록(ATESS) 자료 분석 18
6. KTX고속 차량의 제동거리 분석 19
7. 관련자 통화내용 분석 19
8. 중점관리자 분석 20
9. 기장의 운행사항 적정여부 분석 21
10. 운전취급자의 운전취급 적정여부 분석 23
10.1 부산역 운전취급의 적정여부 23
10.2 부산진역 운전취급의 적정여부 24
10.3 부산기지 및 가야역 운전취급의 적정여부 24
10.4 관제사 운전취급의 적정여부 25
Ⅳ. 조사결론 25
1. 조사결과 25
2. 사고원인 27
Ⅴ. 안전권고 28
Ⅵ. 부록 29
표 1. 부산역 및 부산진역 운전취급 현황 13
표 2. 제1038호 검수내역 13
표 3. 부산역 연동장치 분석내용 16
표 4. 열차운행기록장치(ATESS) 분석 18
표 5. 비상제동거리 측정시험 결과(08. 1.10 고양차량기지 시험선) 19
표 6. KTX고속차량 비상제동거리 조견표 19
표 7. 무선내용 녹취록 20
그림 1. 사고 현장 약도 5
그림 2. 앞부분이 파손된 상태 7
그림 3. 약60cm 들린상태 7
그림 4. 28B선로전환기 파손 7
그림 5. 장내신호기및 경고용 지상자 7
그림 6. 장내신호기및 경고용 지상자 8
그림 7. ATS 및 선로전환기 위치도 11
그림 8. 9번선 출발진로 구성 전자연동 화면 14
그림 9. 동해하선→부산역 진입 시 전자연동 화면 15
그림 10. 동해하선→부산역 진입 충돌 시 전자연동 화면 15
그림 11. 시간대별 충돌시점 분석내용 17