표제지
목차
요약 10
제1장 서론 58
제1절 연구필요성 및 목적 59
1. 연구필요성 59
2. 연구목적 61
제2장 의료급여 과다이용자의 의료이용행태 분석 62
제1절 의료급여 대상자 유형별 현황 65
1. 적용인구 65
2. 총진료비 69
3. 적용인구 1인당 진료비 74
4. 적용인구당 진료일수 77
5. 진료일당 진료비 80
6. 총진료비 - 요양기관 유형별 83
7. 요양기관별 1인당 진료비 87
8. 요양기관 종별 1인당 진료일수 90
9. 요양기관 종별 진료일당 진료비 93
제2절 진료일수 상위자 진료비 증가요인 분석 96
1. 진료행태별 진료비 증가요인 분석 97
2. 의료기관종별 진료비 증가요인 분석 108
제3장 의료급여 사례관리 효과분석 118
제1절 의료급여 사례관리 대상자 의료이용 현황 119
1. 진료형태별 의료이용 실태 분석 119
2. 요양기관 종별 의료이용 실태 분석 125
3. 상병별 의료이용 실태 분석 130
제2절 의료급여 사례관리 효과 분석 133
1. 고위험군 사례관리 효과 133
제4장 의료급여 과다이용자 패널 구축 140
1. 과다이용자 현황: 급여일수 700일 이상 142
2. 과다이용자 현황: 진료비 상위자 146
3. 의료급여 진료일수와 진료비 중복 대상자 150
제5장 최근 외국의 사례관리 동향 151
제1절 미국 오레곤(Oregon) 주의 CCO(Coordinated Care Organization) 개혁 152
제2절 CCO 진행경과 153
제3절 CCO 도입효과 155
제4절 CCO의 구성 요소 158
1. CCO 지불 방식 (CCO payment methods) 158
2. 관리 방식(Governance) 160
제5절 오레곤 헬스 플랜의 MCO(관리의료)와 CCO 차이점 161
1. CCO 구성 요소에 대한 차이점 161
2. 환자중심의 일차의료 홈케어(PCPCH) 163
3. CCO와 CCO내 참여 의료기관들의 기능적 관계 167
제6장 의료급여 과다이용자 적정관리 방안 168
1. 장기입원 대상자에 대한 관리 방안 170
2. 의료급여 사례관리제도 개선방안 176
3. 의료급여 중증질환자에 대한 보장성 강화 182
4. 의료급여 재정 관리 186
참고문헌 188
[부록] 190
1. 연도별 진료일수 상위자 구간별 현황 190
2. 연도별 진료비 상위자 구간별 현황 192
3. 5년평균 진료일수 상위자 구간별 현황 194
4. 5년평균 진료비 상위자 구간별 현황 195
5. 상병별 의료이용 현황(2012년 기준) 196
〈표 2-1〉 연도별 의료급여 적용대상자 66
〈표 2-2〉 연도별 의료급여 적용대상자(입원) 67
〈표 2-3〉 연도별 의료급여 적용대상자(외래) 68
〈표 2-4〉 연도별 의료급여 적용대상자(약국) 68
〈표 2-5〉 연도별 의료급여 총진료비 69
〈표 2-6〉 연도별 의료급여 총진료비(입원) 70
〈표 2-7〉 연도별 의료급여 총진료비(외래) 71
〈표 2-8〉 연도별 의료급여 총진료비(약국) 72
〈표 2-9〉 2012년도 의료급여 총진료비의 구성비(입원/외래/약국) 73
〈표 2-10〉 연도별 의료보장 적용인구 1인당 진료비 75
〈표 2-11〉 연도별 1인당 입원 진료비 75
〈표 2-12〉 연도별 1인당 외래 진료비 76
〈표 2-13〉 연도별 1인당 약국 진료비 77
〈표 2-14〉 연도별 의료급여 적용인구 1인당 진료일수 77
〈표 2-15〉 연도별 1인당 입원 진료일수 78
〈표 2-16〉 연도별 1인당 외래 진료일수 79
〈표 2-17〉 연도별 1인당 약국 진료일수 79
〈표 2-18〉 연도별 의료급여 진료일당 진료비 80
〈표 2-19〉 연도별 의료급여 진료일당 진료비(입원) 81
〈표 2-20〉 연도별 의료급여 진료일당 진료비(외래) 81
〈표 2-21〉 연도별 의료급여 진료일당 진료비(약국) 82
〈표 2-22〉 요양기관 종별 총진료비(2012년) 84
〈표 2-23〉 요양기관 종별 총진료비 연평균증가율 85
〈표 2-24〉 요양기관 종별 총진료비(입원) 86
〈표 2-25〉 요양기관 종별 총진료비(외래) 86
〈표 2-26〉 요양기관 종별 적용인구당 진료비(2012년) 88
〈표 2-27〉 요양기관 종별 적용인구당 진료비 연평균증가율 89
〈표 2-28〉 요양기관 종별 1인당 입원 진료비 89
〈표 2-29〉 요양기관 종별 1인당 외래 진료비 90
〈표 2-30〉 요양기관 종별 1인당 진료일수 91
〈표 2-31〉 의료급여 1인당 진료일수(연평균증가율) 91
〈표 2-32〉 요양기관 종별 1인당 입원 진료일수 92
〈표 2-33〉 요양기관 종별 1인당 외래 진료일수 92
〈표 2-34〉 요양기관 종별 진료일당 진료비(2012년) 93
〈표 2-35〉 요양기관 종별 진료일당 진료비 연평균증가율 94
〈표 2-36〉 요양기관 종별 진료일당 진료비(입원) 95
〈표 2-37〉 요양기관 종별 진료일당 진료비(외래) 95
〈표 2-38〉 전체 진료일수 상위자 진료비 증가율의 분해 98
〈표 2-39〉 전체 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 99
〈표 2-40〉 전체 진료일수 상위자 입원 진료비 증가율의 분해 100
〈표 2-41〉 진료일수 상위자 입원 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 100
〈표 2-42〉 전체 진료일수 상위자 외래 진료비 증가율의 분해 101
〈표 2-43〉 전체 진료일수 상위자 외래 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 102
〈표 2-44〉 전체 진료일수 상위자 약국 진료비 증가율의 분해 103
〈표 2-45〉 전체 진료일수 상위자 약국 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 104
〈표 2-46〉 최근 5년간 진료형태별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 106
〈표 2-47〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가율의 분해 108
〈표 2-48〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 110
〈표 2-49〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 입원 진료비 증가율의 분해 111
〈표 2-50〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 입원 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 113
〈표 2-51〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 외래 진료비 증가율의 분해 115
〈표 2-52〉 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 116
〈표 3-1〉 의료급여 사례관리자 유형별 현황 120
〈표 3-2〉 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(전체) 127
〈표 3-3〉 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(입원) 128
〈표 3-4〉 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(외래) 129
〈표 3-5〉 2012년 사례관리 유형별 진료비 상위 상병 131
〈표 3-6〉 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(전체) 138
〈표 3-7〉 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(입원) 138
〈표 3-8〉 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(외래) 139
〈표 3-9〉 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(약국) 139
〈표 4-1〉 연도별 의료급여 진료일수 상위자 특성 143
〈표 4-2〉 연도별 진료일수 상위자의 과다이용 여부 변화 144
〈표 4-3〉 지난 5년간 진료일수 상위자의 과다이용 발생기간(2008-2012) 144
〈표 4-4〉 연도별 의료급여 진료비 상위자 특성 147
〈표 4-5〉 연도별 의료급여 진료비 상위자의 과다이용 여부 변화 148
〈표 4-6〉 지난 5년간 진료비 상위자의 과다이용 발생기간(2008-2012) 148
〈표 4-7〉 연도별 의료급여 진료일수와 진료비 동시 과다이용자 특성 150
〈표 5-1〉 오레곤 주 헬스 플랜 개혁 연혁 155
〈표 5-2〉 오레곤 주의 CCO 도입 후 진료일수 156
〈표 5-3〉 오레곤 주의 CCO 도입 후 진료비용 157
〈표 5-4〉 오레곤 주의 기존 MCO와 새로운 CCO의 비교 163
〈표 6-1〉 진료일수 및 진료비 상위자의 요양기관 종별 입원 진료비 171
〈표 6-2〉 총 진료비 연평균증가율 171
〈표 6-3〉 적용인구당 입내원일수(입원) 172
〈표 6-4〉 요양병원 환자분류체계 173
〈표 6-5〉 진료일수 상위자 총진료비 점유율 176
〈표 6-6〉 의료급여 이용행태별 연도별 입내원일수 178
〈표 6-7〉 고위험군 사례관리 대상자 효과 분석 179
[그림 2-1] 연도별 의료급여 적용대상자 추이 66
[그림 2-2] 진료유형별(입원/외래/약국) 비중(2012년) 73
[그림 2-3] 진료행태별 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여액 및 기여도 105
[그림 3-1] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 진료비 현황 122
[그림 3-2] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 입원 진료비 현황 123
[그림 3-3] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 외래 진료비 현황 124
[그림 3-4] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 약국 진료비 현황 125
[그림 3-5] 2012년 고위험군 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화 분석 자료 134
[그림 3-6] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화 136
[그림 3-7] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 증가율 137
[그림 4-1] 과다이용 발생 지속기간 분포(급여일수 700일 이상) 145
[그림 4-2] 과다이용 발생 지속기간 분포(진료비 상위 10%) 149
[그림 5-1] 오레곤 CCO 서비스 지역 154
[그림 5-2] CCO와 의료공급자 네트워크 164
[그림 5-3] CCO의 모델 167
[그림 6-1] 의료급여 총진료비의 구성(2012년) 170
[그림 6-2] 각 연도별 입원/외래/약국 총 진료비 추이 177
[그림 6-3] 2012년 선택병의원제 대상 여부별 1인당 외래 진료비 현황 181
[그림 6-4] 선택병의원제 대상 여부별 외래 진료일수 현황 182
〈부표 1〉 연도별 진료일수 상위자 구간별 현황 190
〈부표 2〉 연도별 진료비 상위자 구간별 현황 192
〈부표 3〉 5년평균 진료일수 상위자 구간별 현황 194
〈부표 4〉 5년평균 진료비 상위자 구간별 현황 195
〈부표 5〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(전체) 196
〈부표 6〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(전체) 197
〈부표 7〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(전체) 198
〈부표 8〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(전체) 199
〈부표 9〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(입원) 200
〈부표 10〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(입원) 201
〈부표 11〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(입원) 202
〈부표 12〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(입원) 203
〈부표 13〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(외래) 204
〈부표 14〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(외래) 205
〈부표 15〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(외래) 206
〈부표 16〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(외래) 207
〈부표 17〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(약국) 208
〈부표 18〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(약국) 209
〈부표 19〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(약국) 210
〈부표 20〉 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(약국) 211