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표제지

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목차

국문요약 13

Ⅰ. 서론 15

1. 연구의 배경 및 필요성 15

2. 연구 목적 16

Ⅱ. 연구방법 18

1. 고령화 사회로의 변화 20

2. 국민의료비 추이 분석 27

3. 보건의료정보 표준화 및 인증체계 30

가. 의료정보 표준화 개요 30

나. 의료정보 표준의 형태 32

4. 의료정보에서의 개인정보 보호 56

가. 개요 56

나. 국내외 개인정보보호 지침 56

다. 의료 정보보호 기술 및 제도 62

5. 의료정보와 관련한 법제도 현황 68

Ⅲ. 연구결과 81

1. 국내 보건의료정보화 현황 81

가. 의료기관 정보화사업의 현황 81

나. 보건의료정보산업 현황 86

2. 해외의 보건의료정보화 현황 90

가. 해외 보건의료정보화 개요 90

나. 미국 사례 90

다. 영국사례 96

라. 캐나다 사례 105

마. 호주사례 114

바. 뉴질랜드 사례 120

사. 일본 사례 124

3. 전자문서교환(Electronic Data Interchange) 125

가. EDI의 정의 125

나. EDI의 내용 127

다. EDI도입 기대효과 130

4. 건강보험 EDI 131

가. 정의 131

나. 현행 진료비 전자청구(EDI) 업무 흐름 132

다. 진료비 전자청구(EDI) 시스템 운영 137

라. 현행 진료비 전자청구(EDI) 시스템 운영 현황 143

5. 차세대 EDI 구현 방안 146

가. VAN-EDI 146

나. Web EDI 148

다. XML-EDI 148

라. EDI 구현방식의 비교 분석 149

6. 진료비 전자청구(EDI) 플랫폼 설계 154

가) 진료비 전자청구의 목표 설정 154

나) 건강보험심사평가원 운영 156

다) 의약5단체 중심의 플랫폼 157

7. XML Portal 아키텍처 설계 방안 158

가) 업무 프로세스 158

나) XML포탈 기반 시 159

Ⅳ. 고찰 162

Ⅴ. 결론 164

참고문헌 166

Abstract 171

표목차

〈표 1〉 단계별 연구내용 18

〈표 2〉 OECD국가의 총 인구대비 65세 이상 인구비율(30개국가)(OECD.2008) 21

〈표 3〉 665세 이상 노인인구 증가율(%)(OECD. 2007) 22

〈표 4〉 65세 이상 인구의 건강 평가(단위:%)(통계청. 2009) 25

〈표 5〉 65세 이상 인구의 건강관리(단위:%)(통계청. 2009) 26

〈표 6〉 일반적인 표준의 분류(한국보건산업진흥원. 2008) 32

〈표 7〉 의료정보 표준화 영역(한국보건사업진흥원. 2008) 35

〈표 8〉 Health IT 연관기술의 세부내용(기술표준원. 2009) 37

〈표 9〉 기술표준원에서 추진 중인 의료정보 표준화사업 현황 39

〈표 10〉 ISO/TC215에서 제정한 표준 44

〈표 11〉 ISO/TC215의 WG(Working Group) 활동 내용(채영문. 2006) 45

〈표 12〉 APEC 프라이버시 원칙 59

〈표 13〉 OECD, EU, APEC의 프라이버시원칙 비교(한국정보보호진흥원. 2005) 59

〈표 14〉 헬스케어 관련 보안표준 제정 현황 64

〈표 15〉 정부혁신지방분권위원회의 개인정보분류표 67

〈표 16〉 영국정보위원회의 개인정보 분류표 67

〈표 17〉 u-Healthcare 관련 법제도 개념(지식경제부. 2008) 69

〈표 18〉 요양기관에서의 전자청구 업무 73

〈표 19〉 심평원에서의 진료비 전자청구 자료 수신과 기재내역 점검 상세분석 74

〈표 20〉 기준점검, 전문가 점검 및 전산점검 업무 75

〈표 21〉 심평원에서의 기관분석 업무 분석 76

〈표 22〉 심평원에서의 화면심사 및 심사마감 업무상세 분석 77

〈표 23〉 심평원에서의 심사결정 및 심사결과 전송 업무 상세 분석 78

〈표 24〉 진료비 지급 업무와 이의신청 처리 및 결과회신 업무 79

〈표 25〉 병원급 의료기관의 정보시스템 도입현황 비교(채영문. 2005) 82

〈표 26〉 의료기관당 연평균 수입액 대비 정보화 예산(단위: 억원) 83

〈표 27〉 청구S/W업체의 요양기관 관리현황(건강보험심사평가원. 2007) 85

〈표 28〉 청구 S/W 상위 업체 비율(건강보험심사평가원. 2007) 86

〈표 29〉 보건의료정보 S/W 개발 사업자 현황 87

〈표 30〉 병원급 이상 규모 의료정보 청구 S/W업체 현황(건강보험심사평가원. 2007) 89

〈표 31〉 해외 보건의료정보화 동향(EHR사업단. 2007) 90

〈표 32〉 미국 국민의 건강보험 가입현황(삼성경제연구소. 2008) 94

〈표 33〉 호주 보건의료 이해관계자의 이익(Hobart. 2009) 117

〈표 34〉 일본 후생정보개발센터의 주요기능 124

〈표 35〉 UN/EDIFACT의 주요내용 128

〈표 36〉 UN/EDIFACT의 구성요소 129

〈표 37〉 전자청구(EDI) 도입 기대효과 130

〈표 38〉 진료비 전자청구(EDI)의 역사(건강보험심사평가원. 2010) 131

〈표 39〉 단위별 주요 기능 138

〈표 40〉 요양기관의 청구기능 139

〈표 41〉 업무별 기능 141

〈표 42〉 EDI 서비스의 종류 141

〈표 43〉 EDI 수신자료 현황 (‘08.12월 수신현황) 142

〈표 44〉 송수신 내역 142

〈표 45〉 3가지 형태의 EDI 비교 150

〈표 46〉 국내 주요 기관/기업의 XML-EDI 구축 실태(김성희. 2005, 재편집) 151

〈표 47〉 EDI 방식의 비교 153

〈표 48〉 단계별 정보화 목표 155

〈표 49〉 포털시스템 필수 기능 161

〈표 50〉 포털시스템 아키텍처 설계 기준 161

그림목차

〈그림 1〉 연구의 틀 19

〈그림 2〉 총 인구대비 65세 이상 노인 인구비 추이(OECD. 2009) 22

〈그림 3〉 인구구조의 변화 양상(통계청. 2009) 23

〈그림 4〉 노인부양비 추이(통계청. 2009) 24

〈그림 5〉 65세 이상 인구의 건강평가 견해(통계청. 2009) 24

〈그림 6〉 65세 이상 인구의 건강관리(통계청. 2009) 25

〈그림 7〉 2005년도 GDP 대비 국민의료비 비율(OECD. 2007) 27

〈그림 8〉 65세 이상 건강보험 노인 의료비 추이(통계청. 2009) 28

〈그림 9〉 Health IT 기술 연관표(기술표준원. 2009) 36

〈그림 10〉 Health IT 기술 연관표(기술표준원. 2009) 38

〈그림 11〉 보건의료정보화 비전 및 목표(보건복지가족부. 2009) 40

〈그림 12〉 보건의료정보표준화 위원회 조직도 41

〈그림 13〉 우리나라 개인정보보호관련 법률체계(권헌영. 2004) 66

〈그림 14〉 진료비 청구 건수 추이 70

〈그림 15〉 현행 진료비 전자청구 업무 흐름 71

〈그림 16〉 진료비 전자청구 업무프로세스 72

〈그림 17〉 고객 요구사항 분석 80

〈그림 18〉 ONC가 지원하는 기관 및 Health IT 연관도 93

〈그림 19〉 미국 국가보건의료정보화 전략체계도 95

〈그림 20〉 National Health IT Support의 목적과 주요 프로그램 96

〈그림 21〉 영국 NPfIT(National Program for Information Technology)의 Vision 97

〈그림 22〉 영국의 환자중심 Healthcare IT Infrastructure(Granger. 2007) 98

〈그림 23〉 영국 NHS의 평생 전자건강기록(Alistair Campbell 발표자료.2003) 98

〈그림 24〉 영국 EHR의 서비스 대상 및 내용(장병철. 2006) 99

〈그림 25〉 영국 국가보건의료정보화 전략 프로그램 체계도(EHR사업단. 100

〈그림 26〉 NPfIT의 Original Scope(2002년)(Granger. 2007) 101

〈그림 27〉 NPfIT의 2010년 목표 시스템(2007년 발표자료) 102

〈그림 28〉 NPfIT의 Architecture 개요 103

〈그림 29〉 NPfIT Architecture의 개념도 104

〈그림 30〉 Canada Infoway가 의료정보를 통해 강화하고자 하는 사항 106

〈그림 31〉 캐나다 Infoway 사업영역별 투자 프로그램 107

〈그림 32〉 캐나다 Infoway의 전국 Network 109

〈그림 33〉 솔루션 청사진 111

〈그림 34〉 Canada Infoway의 EHR Architecture 113

〈그림 35〉 호주 국가보건의료정보화 조직도 115

〈그림 36〉 호주 Healthcare의 비전과 목표(Hobart. 2009) 116

〈그림 37〉 호주 Health Connect의 구성 118

〈그림 38〉 뉴질랜드 보건의료체계의 전략과 WAVE 정보화 전략 간의 연계 121

〈그림 39〉 뉴질랜드 WAVE 정보화 전략체계도 122

〈그림 40〉 뉴질랜드 WAVE 정보화 주요 추진과제 123

〈그림 41〉 건강보험심사평가원의 심사평가 정보처리 시스템 개요 132

〈그림 42〉 건강보험진료비 EDI 청구시스템 133

〈그림 43〉 진료비 청구심사시스템 업무 흐름도 134

〈그림 44〉 진료비 전자청구(EDI) 시스템 구성도 138

〈그림 45〉 중계센터의 시스템 구성 140

〈그림 46〉 VAN-EDI 147

〈그림 47〉 WEB-EDI의 아키텍처 148

〈그림 48〉 XML-EDI의 아키텍처 149

〈그림 49〉 EDI 진화 방향 150

〈그림 50〉 KTNET EDI의 개념도 152

〈그림 51〉 정보화 비전 154

〈그림 52〉 단계별 정보화 이미지 156

〈그림 53〉 건강보험심사평가원 중심 플랫폼 157

〈그림 54〉 의약5단체 협의체 중심 플랫폼 157

〈그림 55〉 진료비 전자청구 프로세스 158

〈그림 56〉 Portal 기반 청구시스템 프로세스 159

〈그림 57〉 시스템 아키텍처 160

〈그림 58〉 XML 데이터 처리 프로세스 160

초록보기

건강보험의 청구건수가 1997년에서 2004년까지 매년 평균 13%씩 증가되고 있어 의료기관과 심사평가원에서는 진료비 청구절차를 전자화함으로써 경제적인 비용을 절감할 뿐만 아니라 행정업무의 중복을 해소하고자 건강보험진료비 전자청구를 채택하여 지금까지 활용되고 있다. 이 연구는 전자청구 도입 실시 후 의료기관 실무자들이 느끼는 전자청구 방식의 만족도, 전자청구 만족도에 영향을 미치는 요인분석 및 새로운 전자청구방식을 도입할 때 고려사항을 조사하여 진료비 전자청구의 개선방안을 모색하고 향후 혁신적인 청구방법을 개발하는데 필요한 기초 자료를 제공할 목적으로 수행하였다.

건강보험 전자청구 활용실태를 과거 2000년도 조사한 결과와 현재 전자청구변화 행태를 종합적으로 비교 분석한 결과를 요약 정리해 보면 첫째, 전자청구 방식의 만족도에 있어서 선행연구 결과에서는 만족도가 보통으로 나타났으나 현재의 조사결과로는 전체의료기관의 82.4%가 만족하는 것으로 조사되어 전자청구업무의 내·외적인 안정성을 상당히 유지하고 있는 것으로 판단된다. 둘째, 전자청구 도입 후 비용효과 부분에 있어 선행연구 결과에서는 지급기간 단축에 따른 이자수익, 인건비 절감, 청구명세서 비용절감 순으로 효과가 있었다고 나타났으며 현재의 결과에서도 지급기간 단축, 인력감축, 결과지 첨부비용의 절감 순으로 조사되어 비용효과 측면에서는 과거와 비슷한 효과가 있는 것으로 나타났다. 셋째, 전자청구 사용요금에 있어 선행연구 결과에서는 전자청구 도입과 관련하여 전자청구 월별 지출요금을 현행요금 수준대비 65% 수준을 희망하는 것으로 나타났고 현재의 결과에서는 종합병원이상은 현행요금의 20%수준, 병원급은 현행요금의 25% 수준, 의원급 이하는 현행요금의 40%수준을 희망하는 것으로 나타나 요금인하는 지속적으로 이루어져야 할 것이며 향후 신전자청구 방식의 도입으로 획기적인 통신비용 절약방법을 강구하여야 할 것으로 판단된다. 넷째, 진료비 지급 소요기간 만족도에 있어 선행연구결과에서는 전자청구 운영에 관하여 가장 크게 개선을 바라고 있는 사항으로 진료비 지급기간 단축에 있어 15일 이내 지급이 92.7%정도로 희망하였으며, 현재의 실제 지급소요기간을 조사한 결과 전자청구 법정지급기일인 15일 이내 지급률이 6.3%로 매우 저조하였다. 의료기관 경영효율성과 재정적 안정을 지원하기 위해 선 지급 절차를 활성화 시켜 법정지급일내 지급될 수 있는 정책지원이 필요할 것으로 판단된다. 이 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 각 의료기관의 전자청구 담당자인 의사, 간호사, 직원별로 세분화된 설문내용을 구성하지 못하여 만족도에 대한 분석이 이루어졌고, 또한 전자청구를 도입하여 사용한 기간별로 만족도 정도를 층화분석 하지 못한 점이 다소 미흡할 수 있다. 이번 연구결과는 향후 새로운 전자청구를 도입할 경우 소비자인 의료기관의 정보화 기대수준을 반영한 편익중심의 시스템이 되어야 하고 저렴한 요금과 편리한 청구방식을 지향하는 저비용 고효율시스템으로서 진보된 기술반영과 의료기관 혼란을 최소화 할 수 있는 시스템으로서 발전하기 위해서는 정부의 재정적, 기술적 지원을 아낌없이 투자하여야만 향후 5년간 건강보험 제도의 혁신적인 정보전달방식에 새로운 모습이 잉태될 것이라 확신한다.

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