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목차

제1장 서론 11

1. 연구 배경 및 목적 11

2. 연구 내용 12

제2장 시범사업 대상 질병군 확대 적용 방안 15

1. 확대 실시 목적 15

2. 확대 대상 질병군 검토 및 선정 16

3. 진료비 산정 방안 개발 27

4. 모니터링 기준 개발 73

5. 기타(시범사업 대상 질병군 관련 변경 사항) 80

제3장 DRG 분류체계 개선 83

1. 개선 작업 내용 83

2. 외과계 질병군의 시술 구성 변경 85

3. 외과적 우선순위 조정 88

4. 진단코드와 합병증 및 동반상병 분류(CC분류) 개선 91

5. 진단명 코딩 지침 개선 100

6. DRG 분류프로그램 보완 107

제4장 지불제도 개선 111

1. 기준수가 조정 111

2. 진료비 열외군 기준의 조정 138

3. 요양급여비용 계약제 시행 적용방안 139

제5장 모니터링 체계 개선 145

1. 개선의 필요성 145

2. 모니터링 진료건 선정 방식의 개선 150

3. 의료의 질 모니터링 개선 162

제6장 의학회 의견 수렴 및 검토 의견 165

1. 대한안과학회 간담회 165

2. 대한이비인후과학회 간담회 167

3. 대한외과학회 간담회 168

4. 대한산부인과학회 간담회 169

제7장 국립의료원 DRG 연구병원 운영을 위한 기술 지원 177

1. 검토 배경과 목적 177

2. 대상 질병군 선정 178

3. 지불제도 개발 181

4. 평가 195

제8장 DRG 지불제도 대상 질병군 확대를 위한 선행과제 203

1. 의료정보 체계의 개발 및 기초자료 구축 203

2. DRG 분류체계의 개정 204

3. DRG 진료비 산정의 주요 결정요인의 개정 204

4. 의료기관 모니터링 체계 개발 205

5. 의료제공 체계의 보완 206

부록 1 207

I. DRG 청구프로그램(windows 95/98용) 운용 요령 208

1. 시스템 사양 및 프로그램 운영 환경 208

2. 프로그램 설치 208

3. DRG청구 프로그램의 운영 219

II. DRG 인터페이스 프로그램 운용 요령 246

1. 시스템 사양 및 프로그램 운영 환경 246

2. 프로그램 설치 246

3. 인터페이스용 분류 프로그램의 운용 247

부록 2 249

1. 주요 추진경과 250

2. 시범사업 개요 251

3. 진료비 지급현황('99. 3월 ~ 2000. 2월 지급분) 253

4. 모니터링 현황 255

부록 3 257

수정체 단안수술 (중증도 0) 258

수정체 양안수술 (중증도 0) 262

편도 및 아데노이드수술, 성인 (중증도 0) 266

항문 및 항문주위수술 (중증도 0) 274

서혜 및 대퇴부 탈장수술, 성인 (중증도 0) 278

복잡한 충수절제술 (중증도 0) 286

단순한 충수절제술 (중증도 0) 290

자궁 및 자궁부속기 수술 (중증도 0) 294

제왕절개분만 (중증도 0) 298

합병증 동반 질식분만 (중증도 0) 302

합병증 미동반 질식분만 (중증도 0) 306

판권기

뒷표지

표목차

표 2-1. MDC4(호흡기계)와 MDC 6(소화기계) 환자구성비 및 비교분석표 17

표 2-2. 확대대상 내과계 DRG(MDC 6) 18

표 2-3. 확대대상 DRG 선정을 위한 분석 자료 기관 수 19

표 2-4. DRG별 진료비 변이 계수 21

표 2-5. DRG별, 기관 종별 진료비 변이 계수 22

표 2-6. 의료기관 수준에서의 환자당 진료비 차이 평균값의 서술통계치 25

표 2-7. DRG별, 기관종별 환자 수준에서의 평균진료비 대비 진료비 변이비율의 서술통계치 26

표 2-8. DRG별, 기관종별 재원일수 서술통계치 및 DRG별 기관종별간 평균 재원일수 차이의 유의성 검증 29

표 2-9. DRG별 정상군 상·하한 재원일수 33

표 2-10. 확대적용 대상 내과계 DRG별 평균 및 상·하단 입원일수('99. 9.1적용) 37

표 2-11. 의료기관 종별 수가조정 비율 및 조정율 산출근거 42

표 2-12. 확대적용 대상 내과계 질병군별 기준수가('99년.9.1 적용) 43

표 2-13. 의료기관 종별 건당 DRG별 평균수가 및 평균 급여진료비 44

표 2-14. 의료기관 종별 시범대상 질병군의 입원환자 추정 건수 44

표 2-15. 의료기관 종별 DRG 및 보험급여 총진료비 수준 45

표 2-16. 고정비 비율 추정을 위한 DRG별 희귀분석 결과 48

표 2-17. 단일 고정비 비율 추정을 위한 희귀분석 결과 48

표 2-18. 상단 열외군 일당 진료비 보상을 경정을 위한 대안 분석 결과 51

표 2-19. 재원일수, 체감률 적용치 않았을 때의 환자본인부담금과 진료비 차이의 서술통계치 52

표 2-20. 체감률 적용 전·후 본인 부담금과 지불 정확성 54

표 2-21. 계산예시: DRG번호 08900(단순 폐렴 및 늑막염, 연령＞17세) 58

표 2-22. 환자 종류별 분포 59

표 2-23. 행위별 수가제 대비 보험자 부담금 차이 60

표 2-24. 행위별 수가제 대비 환자부담금 차이 63

표 2-25. 행위별 수가제 대비 병원 진료수익 차이 66

표 2-26. 의료기관별 행위수가제 대비 건당 병원 진료수익 차이 69

표 2-27. 조정된 수정체 단안 기준수가표 81

표 3-1. 수정체수술과 후발성백내장수술의 시술 구성 85

표 3-2. 059 DRG(편도·아데노이드 절제술)의 시술 구성 변경 86

표 3-3. MDC 2의 외과적 우선순위 변경 89

표 3-4. MDC 6의 외과적 우선순위 변경 90

표 3-5. MDC 13의 외과적 우선순위 변경 91

표 3-6. 진단코드 mapping table 변경(CC분류에 변화가 없는 경우) 92

표 3-7. 진단코드 mapping table 변경(CC분류에 추가된 경우) 93

표 3-8. 진단코드 mapping table 변경(CC분류에서 제외된 경우) 95

표 3-9. 신규로 mapping된 진단코드(CC분류가 되는 경우) 96

표 3-10. 신규로 mapping된 진단코드(CC분류가 되지 않는 경우) 97

표 3-11. CC분류를 상향 조정한 진단코드 99

표 3-12. CC분류를 하향 조정한 진단코드 100

표 3-13. 모니터링을 통한 진단명 코딩 오류 분석 105

표 3-14. 요양기관 종별 소화기 내과계 진단명 코딩 오류 분석 106

표 3-15. ADRG 4단위 변경시 자료변환표 109

표 4-1. 개별 환자 단위에서의 DRG진료비와 행위별수가 적용 진료비 차이(외과계) 113

표 4-2. 상향조정된 12개 DRG 및 DRG별 기준수가 조정률 115

표 4-3. 하향조정된 5개 DRG 및 DRG별 기준수가 조정률 115

표 4-4. 편도·아데노이드절제술(059)의 기준 수가 조정 117

표 4-5. 재원일 기준 조정 결과 119

표 4-6. 평균 입원일수 및 상·하단 입원일 기준 조정표 120

표 4-7. 평균재원일수 감소가 보험자 및 환자본인부담금에 미치는 영향 122

표 4-8. 하한 및 상한 입원일수 감소의 영향 122

표 4-9. 재원일 기준 및 고정비율 변경에 039000의 진료비 변화 123

표 4-10. 재원일 기준 변경에 161000의 진료비 변화 124

표 4-11. 059000의 재원일 기준조정 126

표 4-12. 059000의 재원일 기준조정에 따른 기준수가 조정 127

표 4-13. 재원일 조정 및 기준수가조정에 따른 재원일별 진료비 변화 127

표 4-14. 166000의 재원일 기준조정 129

표 4-15. 166000의 재원일 기준조정에 따른 기준수가 조정 129

표 4-16. 166000의 재원일 조정 및 기준수가조정에 따른 재원일별 진료비 변화 130

표 4-17. 재원일 기준조정에 따른 기준수가 조정 132

표 4-18. 재원일 조정 및 기준수가조정에 따른 재원일별 진료비 변화 132

표 4-19. 기준 수가 조정 종합 134

표 5-1. 중증도 비율에 따른 요양기관 구분 145

표 5-2. 3차 시범사업 참여기관의 요양기관 군별 분표와 중증도 비율 146

표 5-3. 의료의 질 및 입퇴원 적정성 평가 항목과 방법 148

표 5-4. 의료기관종별 DRG별 모니터링률 150

표 5-5. 요양기관 구분에 따른 모니터링률 예시(99년 3월-8월 DRG 청구지급자료 이용하여 계산) 152

표 5-6. 시뮬레이션에 사용한 모니터링률 155

표 5-7. 일정한 모니터링률을 적용할 때의 조정건수 추정 157

표 5-8. 일정한 모니터링률을 적용할 때의 조정금액 추정 157

표 5-9. 일정한 모니터링률을 적용할 때의 조정건수 추정 158

표 5-10. 일정한 모니터링률을 적용할 때의 조정금액 추정 158

표 5-11. 1999년 3월-8월간의 심사조정 건수 159

표 5-12. 1999년 3월-8월간의 심사조정 금액 159

표 5-13. 초기 모니터링 진료건 선정 방안별 장단점 161

표 5-14. 포괄수가제 하에서 예상되는 문제와 방문 모니터링시 확인사항 163

표 7-1. 대상 MDC 선정을 위한 MDC별 환자수 및 진료비 변이에 대한 서술 통계치 180

표 7-2. DRG별 평균 재원일수와 정상군 하한 및 상한 재원일수 182

표 7-3. 각 대안별 DRG 기준 수가 187

표 7-4. DRG별 기준수가, 고정비 비율, 평균 및 정상군 상·하한 재원일수, 열외군 및 환자본인부담 일당 진료비 190

표 7-5. 환자 종류별 분포 192

표 7-6. 지불 모의실험 결과 193

표 7-7. 국립의료원에만 적용되고 있는 소화기 외과계 질병군의 총진료비 비교 196

표 7-8. 시범사업중인 소화기 외과계 질병군의 총진료비 비교 196

표 7-9. 소화기 내과계 질병군의 총진료비 비교 197

표 7-10. 국립의료원에만 적용되고 있는 소화기 외과계 질병군의 보험자부담금 비교 198

표 7-11. 시범사업중인 소화기 외과계 질병군의 보험자부담금 비교 198

표 7-12. 소화기 내과계 질병군의 보험자부담금 비교 199

표 7-13. 국립의료원에만 적용되고 있는 소화기 외과계 질병군의 환자부담금 비교 200

표 7-14. 시범사업중인 소화기 외과계 질병군의 환자부담금 비교 200

표 7-15. 소화기 내과계 질병군의 환자부담금 비교 201

그림목차

그림 2-1. 재원일수에 따른 환자본인부담금 차이(체감률 적용 전) 53

그림 2-2. 재원일수에 따른 환자본인부담금 차이(체감률 적용 후) 54

그림 2-3. 재원일수별 병원수입 차이 분포(종합전문요양기관) 70

그림 2-4. 재원일수별 병원수입 차이 분포(종합전문요양기관) 71

그림 2-5. 재원일수별 병원수입 차이 분포(병원) 72

그림 3-1. DRG 번호부여 체계 변경 108

그림 4-1. 039000의 입원 진료비 변화(종합전문요양기관의 경우) 125

그림 4-2. 039000의 입원 진료비 변화(의원의 경우) 126

그림 4-3. 059000의 입원 진료비 변화(종합전문요양기관의 경우) 128

그림 4-4. 059000의 입원 진료비 변화(의원의 경우) 128

그림 4-5. 166000의 입원 진료비 변화(종합전문요양기관의 경우) 130

그림 4-6. 166000의 입원 진료비 변화(의원의 경우) 131

그림 4-7. 370000의 입원 진료비 변화(종합전문요양기관의 경우) 133

그림 4-8. 370000의 입원 진료비 변화(의원의 경우) 133

그림 5-1. 요양기관별 중증도 비율에 따른 모니터링률 146

그림 5-2. 요양기관별 중증도 비율에 따른 심사조정률 147

그림 5-3. 미국 PRO의 질 평가 과정 149

그림 5-4. 1단계 모니터링 진료건 선정 방식 153

그림 5-5. 2단계 모니터링 진료건 선정 방식 154

그림 5-6. 3단계 모니터링 진료건 선정 방식 154

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