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표제지

목차

요약문 3

I. 서론 18

1. 연구의 배경 18

1) 현대 산업의 시스템 복잡화와 그 대응 18

2) 점증하는 사회적 안전 의식 18

2. 연구의 필요성 19

1) 시스템적 안전 개념의 도입 실천 19

2) 시스템적 안전 방법론의 실용화 필요 19

3. 연구 목적 20

1) FRAM 기반의 산업재해 사고원인 분석모형 20

2) FRAM 기반의 산업현장 맞춤형 위험성 평가 체계 21

3) 레질리언스 공학개념을 반영한 안전역량진단 모델 21

II. 시스템적 사고원인 분석모형과 적용 23

1. FRAM 기반 사고분석의 기본 23

1) FRAM의 이론적 배경 23

(1) 사고(Accident)의 이해 23

(2) FRAM의 4가지 원칙 24

2) FRAM 기반 사고분석의 기본적 방법 25

(1) 시스템 기능의 도출 및 분석 25

(2) 기능의 특성화 및 기능 변동성 파악 26

(3) 기능 변동성 요인 및 변동성 파급효과 분석 32

(4) 사고발생과정 및 사고원인의 이해 34

(5) 사고재발 방지를 위한 대응방안 35

3) FRAM의 특장점 분석 36

4) FRAM의 계층적 표현 38

(1) AcciMap 38

(2) FRAM과 AcciMap의 연결 40

2. FRAM의 실무적 적용 방안 44

1) FRAM 기반 사고분석 방법 개선 요구사항 44

(1) 사고분석 방법의 개선 요구사항 조사 44

2) FRAM 기반 사고분석의 요점 49

(1) FRAM 기반 사고분석의 원칙 49

(2) 안전-I 약점 극복을 위한 FRAM 활용 51

3) 사고분석 각 단계별 지침 53

(1) 단계별 지침-기능 도출 및 분석 56

(2) 단계별 지침-기능 특성화 및 변동성 파악 61

(3) 단계별 지침-기능 변동성 요인 및 파급효과 분석 69

(4) 단계별 지침-사고발생 과정 및 사고원인의 이해 75

(5) 단계별 지침-사고재발 방지를 위한 대응방안 78

4) 주요 산업별 적용 방안 79

(1) 주요 산업별 안전사고의 특징 79

(2) 주요 산업별 FRAM 적용 방안 83

5) FRAM 기반 사고분석 사례연구-1 86

(1) 사례연구 대상 선정 86

(2) FRAM 기반 사고분석 87

(3) 기존 사고분석기법과의 비교 98

6) FRAM 기반 사고분석 사례연구-2 101

(1) 사례연구 대상 선정 101

(2) FRAM 기반 사고분석 102

(3) 기존 사고분석기법과의 비교 113

III. 시스템적 위험성평가 방법론과 도구 117

1. 시스템적 위험성 평가 연구의 필요 117

1) 위험성 평가(Risk Assessment) 개요 117

2) 기존 위험성평가의 한계 118

3) 시스템적 위험성 평가(Risk Assessment)의 요건 121

(1) 위험성평가 각 단계의 변화 요구 121

(2) 새로운 위험성평가 방법의 실용성에 대한 요건 123

2. 산업현장 적용을 위한 FRAM 기반 위험성 평가 체계 124

1) FRAM 모형론과 위험성 평가 124

2) FRAM기반 위험성 평가의 최근 연구와 모색 125

(1) Hollnagel의 제안 125

(2) FRAM 기반 위험성 평가를 위한 확장적 제안 127

3) FRAM기반 위험성 평가의 흐름 129

(1) 분석범위 설정과 대상 기능 규정 129

(2) 발생 가능한 잠재 변동성의 규정 130

(3) 기능 간 공명의 정의 132

(4) 변동성 제어 방도 모색 132

4) FRAM기반 위험성 평가의 실용화 방안 모색 132

5) FRAM기반 위험성 평가의 수행 134

IV. 안전탄력성 역량진단 방법론과 도구 139

1. 안전탄력성 역량진단의 개요 139

1) 안전탄력성 역량진단의 목적 139

2) 안전탄력성 역량진단의 필요성 139

2. 안전탄력성 역량진단의 내용 141

1) 안전탄력성 역량진단 기본 문항 141

(1) Hollnagel의 안전탄력성 역량진단 제시 항목 141

(2) 안전탄력성 역량진단 표준 항목 143

2) 안전탄력성 역량진단 실용화를 위한 안전직무별 조사 147

(1) 직무별 안전탄력성 기능 분석 150

(2) 직무별 안전탄력성 역량 기여 항목 157

(3) 안전탄력성 진단지 167

3. 안전탄력성 역량 진단 수행 절차와 가이드 174

1) 안전탄력성 역량진단 목적과 내용 174

(1) 안전탄력성 역량 진단의 목적 설정 174

(2) 안전탄력성 역량 진단의 수행 단계 174

(3) 안전탄력성 진단 결과 및 결과의 활용 180

V. 결론 183

참고문헌 185

Abstract 189

Keywords 190

[부록 1] FRAM 기반 사고분석 사례연구 191

1. FRAM 기반 사고분석 사례연구-1 기능들 191

1) 사례-1 FRAM모델 191

2) 사례-1 FRAM모델 기능의 텍스트 표현 - 27개 기능 194

2. FRAM 기반 사고분석 사례연구-2 기능들 208

1) 사례-2 FRAM모델 208

2) 사례-2 FRAM모델 기능의 텍스트 표현 - 14개 기능 210

판권기 218

표목차

〈표 II-1〉 FRAM 기능의 텍스트 표현 27

〈표 II-2〉 기술적, 인적, 조직적 기능의 변동성 31

〈표 II-3〉 출력의 잠재적 변동성(시간) 31

〈표 II-4〉 출력의 잠재적 변동성(정확성) 32

〈표 II-5〉 상류기능-하류기능 결합의 요약 33

〈표 II-6〉 기존 사고분석 기법의 약점 보완 52

〈표 II-7〉 사고분석 세부 단계/활동의 지침 내용 54

〈표 II-8〉 기능 특성화의 애로사항 및 지침 61

〈표 II-9〉 공통 수행도 조건 70

〈표 II-10〉 기능 결합 형태에 따른 변동성 파급 73

〈표 II-11〉 사고 시나리오 및 원인 분석 과정 77

〈표 II-12〉 'GC 운전 가능 여부 확인' 기능 89

〈표 II-13〉 시스템 기능 및 잠재적 출력 변동성 징후(사례-1) 90

〈표 II-14〉 사고 당시 시스템 기능의 변동성(사례-1) 96

〈표 II-15〉 변동성 증가의 표면적 유발 요인에 대한 대응(사례-1) 97

〈표 II-16〉 HFACS를 활용한 사고분석 결과(사례-1) 99

〈표 II-17〉 '데크플레이트 시공' 기능 105

〈표 II-18〉 시스템 기능 및 잠재적 출력 변동성 징후(사례-2) 106

〈표 II-19〉 사고 당시 시스템 기능의 변동성(사례-2) 109

〈표 II-20〉 변동성 증가의 표면적 유발 요인에 대한 대응(사례-2) 111

〈표 II-21〉 HFACS를 활용한 사고분석 결과(사례-2) 115

〈표 III-1〉 HAZOP의 예 120

〈표 III-2〉 FMEA 분석의 예 120

〈표 III-3〉 11가지 공통조건과 결과적 변동성 131

〈표 IV-1〉 기존 안전역량 평가와의 차이점 140

〈표 IV-2〉 대응역량 표준 진단 항목 144

〈표 IV-3〉 모니터링 역량 표준 진단 항목 145

〈표 IV-4〉 조직학습 진단 항목 146

〈표 IV-5〉 변화예측 진단 항목 147

〈표 IV-6〉 안전탄력성 4대 역량요소 153

〈표 IV-7〉 표준 안전환류직무 및 하위직무 156

〈표 IV-8〉 안전탄력성 진단항목 공통 측면 159

〈표 IV-9〉 모니터링 역량 진단항목 160

〈표 IV-10〉 대응 역량 진단항목 162

〈표 IV-11〉 조직학습 역량 진단항목 164

〈표 IV-12〉 변화예측 역량 진단항목 165

그림목차

[그림 I-1] 이 연구의 목적 21

[그림 II-1] FRAM 기능의 그림 표현과 6가지 측면 27

[그림 II-2] AcciMap에 의한 계층별 요인과 상호관계의 표현 39

[그림 II-3] 추상/분해 (abstraction/decomposition) 프레임워크 41

[그림 II-4] FRAM의 추상/행위자 (abstraction/agency) 표현 42

[그림 II-5] FRAM 계층화 예시(Driver's GF-PF) 43

[그림 II-6] 시스템 기능의 계층적 직무분석의 예 88

[그림 II-7] 시스템의 FRAM 모델(사례-1) 92

[그림 II-8] 사고 시나리오를 이용한 시스템 현상화(사례-1) 95

[그림 II-9] 사고 상황 타임라인분석의 예 103

[그림 II-10] 업무분업구조분석의 예 103

[그림 II-11] 사례연구-2 시스템의 핵심기능 104

[그림 II-12] 시스템의 FRAM 모델(사례-2) 107

[그림 II-13] 사고 시나리오를 이용한 시스템 현상화(사례-2) 110

[그림 III-1] 위험성 평가의 단계 117

[그림 III-2] 위험성평가의 흐름 비교 130

[그림 III-3]/[그림 III-2] 간략화된 FRAM으로 파악한 변동성 경로 134

[그림 Ⅲ-4]/[그림 III-3] 위험성 산정 테이블 형태의 예 135

[그림 IV-1] 대응 역량을 묻는 질의 141

[그림 IV-2] 모니터링 역량을 묻는 질의 142

[그림 IV-3] 조직학습 역량을 묻는 질의 142

[그림 IV-4] 변화예측 역량을 묻는 질의 143

[그림 IV-5] 기존직무와 총괄적 안전탄력성 평가 151

[그림 IV-6] 안전직무별 안전탄력성 진단 체계 152

[그림 IV-7] 안전직무 및 하위직무 도출과정 154

[그림 IV-8] 안전탄력성 진단항목 공통 측면 158

[그림 IV-9] 안전탄력성 진단지 구성 167

[그림 IV-10] 안전직무 리뷰 진단 양식(예) 169

[그림 IV-11] 하위직무 상세 진단 양식 172

[그림 IV-12] 하위직무 상세 진단 양식(계속) 173

[그림 IV-13] 기존직무별 진단을 포함하는 경우의 흐름 178

[그림 IV-14] 안전탄력성 진단 결과 예시 181

표부록목차

〈표 부록-1〉 '골리앗 크레인 작업 점검' 기능 194

〈표 부록-2〉 '골리앗 크레인 작업 시작여부 결정' 기능 194

〈표 부록-3〉 '골리앗 크레인 신호수 위치 선정/배치' 기능 195

〈표 부록-4〉 '골리앗 크레인 작업 영역 확인' 기능 195

〈표 부록-5〉 '골리앗 크레인 운전 가능 여부 확인' 기능 196

〈표 부록-6〉 '골리앗 크레인 운전' 기능 196

〈표 부록-7〉 '골리앗 크레인 이동' 기능 197

〈표 부록-8〉 '크레인 간 운전 정보 공유' 기능 197

〈표 부록-9〉 '작업 우선순위 결정' 기능 198

〈표 부록-10〉 '지브형 크레인 작업 점검' 기능 198

〈표 부록-11〉 '지브형 크레인 작업 시작여부 점검' 기능 199

〈표 부록-12〉 '지브형 크레인 신호수 위치 선정/배치' 기능 199

〈표 부록-13〉 '지브형 크레인 작업 영역 확인' 기능 200

〈표 부록-14〉 '지브형 크레인 운전 가능 여부 확인' 기능 200

〈표 부록-15〉 '지브형 크레인 운전' 기능 201

〈표 부록-16〉 '지브형 크레인 이동' 기능 201

〈표 부록-17〉 '작업 계획 수립' 기능 202

〈표 부록-18〉 '공정관리' 기능 202

〈표 부록-19〉 '크레인 작업 안전규정 개발' 기능 203

〈표 부록-20〉 '작업 및 안전 교육' 기능 203

〈표 부록-21〉 '위험성 평가' 기능 204

〈표 부록-22〉 '사고분석' 기능 204

〈표 부록-23〉 '작업 및 시스템 안전 개선안 도출' 기능 205

〈표 부록-24〉 '인력확보' 기능 205

〈표 부록-25〉 '크레인 설비 고도화' 기능 206

〈표 부록-26〉 '크레인 설비 관리' 기능 206

〈표 부록-27〉 '안전 투자 관리' 기능 207

〈표 부록-28〉 '작업 및 공정계획' 기능 210

〈표 부록-29〉 '공정관리' 기능 210

〈표 부록-30〉 '변경요청관리' 기능 211

〈표 부록-31〉 '설계관리' 기능 211

〈표 부록-32〉 '설비관리' 기능 212

〈표 부록-33〉 '작업 전 안전점검' 기능 212

〈표 부록-34〉 '위험성 평가' 기능 213

〈표 부록-35〉 '작업 결과물 점검' 기능 213

〈표 부록-36〉 '품질관리' 기능 214

〈표 부록-37〉 '검측' 기능 214

〈표 부록-38〉 '데크플레이트 받침 시공' 기능 215

〈표 부록-39〉 '데크플레이트 시공' 기능 215

〈표 부록-40〉 '콘크리트 타설' 기능 216

〈표 부록-41〉 '교육 및 훈련' 기능 216

그림부록목차

[그림 부록-1] 시스템의 FRAM 모델(사례-1) 192

[그림 부록-2] 사고 시나리오를 이용한 시스템 현상화(사례-1) 193

[그림 부록-2] 시스템의 FRAM 모델(사례-2) 208

[그림 부록-4] 사고 시나리오를 이용한 시스템 현상화(사례-2) 209

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