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표제지 1

목차 3

부산교통공사 1호선 토성~동대신역 사이 전동열차 탈선사고 4

개요 5

1. 사실정보 7

1.1. 사고 경위 7

1.2. 피해 사항 9

1.2.1. 인명피해 9

1.2.2. 물적 피해 9

1.2.3. 기타 피해 9

1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행 사항 10

1.3.1. 기관사 10

1.3.2. 관제사 A 11

1.3.3. 관제사 B 12

1.3.4. 관제부장 13

1.4. 차량 정보 16

1.4.1. 사고열차 조성 16

1.4.2. 사고열차 주요 제원 16

1.4.3. 사고차량 상태 조사 17

1.4.4. 사고차량 정비기준 및 이력 18

1.4.5. 노후 차량 관리 23

1.5. 선로 정보 25

1.5.1. 현장 정보 25

1.5.2. 탈선 흔적 25

1.5.3. 선로유지관리 26

1.6. 운전정보 29

1.6.1. 사고열차 운행기록 29

1.6.2. 역사 CCTV 영상 31

1.7. 신호ㆍ전기정보 32

1.7.1. 신호정보 32

1.7.2. 전차선 정보 34

1.8. 기상정보 34

2. 분석 35

2.1. 관계자 업무수행 사항 분석 35

2.1.1. 기관사 35

2.1.2. 관제사 A(부산진~다대포해수욕장역 구간 담당) 36

2.1.3. 관제사 B(부산진~노포역 구간 담당) 36

2.1.4. 관제부장 37

2.2. 차량 분석 38

2.2.1. 차량 정비 상태 38

2.2.2. 사고베어링 정밀분석(요약) 38

2.3. 선로 분석 39

2.3.1. 선로 점검 39

2.3.2. 선로 정비 40

2.3.3. 사고구간 곡선(R200)부가 열차탈선에 미친 영향 분석 40

2.4. 종합분석 41

3. 결론 42

3.1. 조사결과 42

3.2. 사고원인 44

4. 안전권고 45

4.1. 부산교통공사에 대하여 45

[붙임] 사고 차량 베어링 분석보고서 46

분석 결과 요약 47

1. 분석 개요 49

2. 파단면 분석 50

2.1. 외관검사 50

2.2. 주사전자현미경(SEM) 검사 56

3. 미세조직시험 57

3.1. 베어링 인너리스 면의 미세조직 EBSD 측정 57

4. 재질 분석 60

4.1. 롤러 베어링 접촉표면의 경도측정 60

4.2. 성분분석 61

4.3. 윤활유 그리스 및 부산물 분석 62

5. 분석결과 요약 66

6. 분석 장비 68

표목차 9

[표 1] 물적 피해금액(부산교통공사 제공) 9

[표 2] 사고열차 고장기록 11

[표 3] 기관사 휴대전화 사용 내역(공사 제출자료) 11

[표 4] 관계인 등의 주요 녹취기록 15

[표 5] 사고열차의 조성 현황 16

[표 6] 사고열차의 주요 제원 16

[표 7] 사고차량 후부대차 차륜 측정 결과 18

[표 8] 공사 1호선 차량 정비 사규 19

[표 9] 사고차량의 주요 정비 이력(전동차 검수규정 제5조 관련) 19

[표 10] 사고차량의 차축베어링 제원 19

[표 11] 1호선 전동열차 연도별/편성별 차축베어링 교환 실적 22

[표 12] 부산 1호선 전동차 교체 실적ㆍ계획 23

[표 13] 사고지점 선로점검 종류 및 점검결과 27

[표 14] 선형 검측 결과 27

[표 15] 레일 형상 측정 결과표 28

[표 16] 사고구간 신호설비 현황 32

[표 17] 「철도안전법시행규칙」 제76조 발췌 36

[표 18] 「관제업무지침」 제10조 발췌 37

그림목차 4

[그림 1] 사고 위치도 4

[그림 2] 사고 개요도 5

[그림 3] 탈선 차량 피해 상태 17

[그림 4] 사고대차 차축 및 베어링 상태 17

[그림 5] 사고 베어링 상태 18

[그림 6] 사고차량과 동종 차축베어링 20

[그림 7] 사고차량 베어링 검수표 20

[그림 8] 축상스프링 상태 23

[그림 9] 사고차량 축상스프링(세브론 고무스프링) 교체 실적 23

[그림 10] 차량 정밀안전진단 검사 결과 발췌 24

[그림 11] 탈선현장 선로일람약도 25

[그림 12] 열차탈선 흔적 26

[그림 13] 레일 형상 측정 결과 28

[그림 14] 사고열차 운행기록 30

[그림 15] 역사 CCTV 화면 31

[그림 16] 열차종합제어장치 동작 화면 기록 33

[그림 17] 동대신역 승강장과 전동차 출입문 간격 비교(사진 - 공사 제출자료) 35

[그림 18] 탈선방지 가드레일 측면 사진 40

붙임표목차 61

[표 1] 전동열차 차축베어링 조립체 재료의 화학성분 분석값 61

[표 2] 유도결합플라즈마 분광기 성분분석 결과 63

붙임그림목차 49

[그림 1] 인수받은 전동열차 베어링 파단품 및 윤활그리스 부산물 49

[그림 2] 전동차 대차부 및 베어링 인너리스 파손품의 외관검사 위치 50

[그림 3] 베어링 인너리스 원통 두께방향 파단면의 외관검사 51

[그림 4] 베어링 인너리스 원통 두께방향 파단면의 외관검사 53

[그림 5] 베어링 인너리스 원통 축방향 수직 파단면과 내면의 외관검사 54

[그림 6] 베어링 인너리스 원통 두께방향 파단면의 외관검사 55

[그림 7] P1 파단면의 위치별 SEM조직 57

[그림 8] EBSD에 의한 L단면부의 미세조직 및 결정방위 측정 58

[그림 9] EBSD에 의한 L단면부의 미세조직 및 결정방위 측정 59

[그림 10] 차축베어링 인너리스 L단면의 경도 측정 60

[그림 11] 그리스 시료 8종 62

[그림 12] 앤드캡 볼트산과 액슬박스 부산물 SEM-EDS분석 64

[그림 13-(a)] 그리스시료 구조분석 결과 65

[그림 13-(b)] 부산물 구조분석 결과 65

[그림 14] 수분측정기 수분 분석결과 66

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