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표제지 1

목차 3

한국철도공사 남부화물기지선 오봉역 구내 화물열차 탈선사고 4

개요 5

1. 사실 정보 6

1.1. 사고 경위 6

1.2. 현장 정보 7

1.3. 피해 상황 9

1.3.1. 인명피해 9

1.3.2. 물적 피해 9

1.4. 인적정보 및 업무수행 사항 10

1.4.1. 본무기관사 10

1.4.2/1.3.2. 보조기관사 11

1.5. 운전 기록정보 12

1.5.1. 사고열차 기록정보 12

1.5.2. 녹취록 정보 13

1.5.3. CCTV 영상 13

1.6. 차량 정보 14

1.6.1. 사고열차 조성내역 14

1.6.2. 사고화차 주요 제원 14

1.6.3. 차량 정비 현황 15

1.6.4. 사고차량 상태조사 17

1.7. 선로 정보 22

1.7.1. 현장 정보 22

1.7.2. 탈선 흔적 23

1.7.3. 선로유지관리 25

1.8. 전기 및 신호정보 30

1.8.1. 신호정보 30

1.8.2. 전차선 정보 33

1.9. 기상정보 33

2. 분석(Analysis) 34

2.1. 업무수행 사항 34

2.2. 탈선 과정 분석 34

2.3. 탈선 원인 분석 36

2.3.1. 선로관련 사항 36

2.3.2. 현장 시험 운행 결과 분석 41

2.4. 사고차량 분석 43

2.4.1. 윤중관련 축스프링 분석 43

2.4.2. 회전저항 검토 45

2.4.3. 연결기 횡 변위 45

2.4.4. 차륜 및 기타 주행장치 45

2.5. 선로유지보수에 대한 분석 46

2.5.1. 선로정비 46

2.5.2. 선로점검 46

2.6. 신호정보 분석 46

2.7. 종합분석 47

3. 결론 49

3.1. 조사결과 49

3.2. 사고원인 51

4. 안전권고(Safety Recommendations) 52

4.1. 한국철도공사에 대하여 52

4.2. 국가철도공단에 대하여 52

표목차 12

[표 1] 열차 운행기록(디젤기관차 7412호) 12

[표 2] 열차무선 녹취록 13

[표 3] 사고열차의 조성 14

[표 4] 화차의 제원 14

[표 5] 화차 정비기준(코레일 내부규정) 15

[표 6] 사고차량 정비시행일 및 시행 소속 15

[표 7] 70356, 490612호 차륜 각부 측정 결과 16

[표 8] 70356호 차륜 표면거칠기 측정값 16

[표 9] 축스프링 자유고 기준 및 시험기준 21

[표 10] 70356호 축스프링 자유고 측정 결과 21

[표 11] 선로 정비기준 주요 항목(발췌) 25

[표 12] 선로 점검 종류 및 점검 시행 결과 25

[표 13] 사고 발생 분기기(29호) 유지보수 이력 27

[표 14] 레일마모 측정 결과(2023년 6월 9일) 28

[표 15] 사고 구간 신호설비 현황 30

[표 16] 축 스프링 탄성력 측정 결과 44

그림목차 4

[그림 1] 사고 현장 열차 이동 개요도 4

[그림 2] 사고열차 조성도 5

[그림 3] 탈선 현장 약도 6

[그림 4] 탈선 선로 모습 및 최초 탈선 지점(사고당시는 분기기 위치 반위) 7

[그림 5] 탈선 열차 사진 8

[그림 6] 사고 차량과 신호 설비 피해 현황 9

[그림 7] 역 구내 감시용 CCTV 영상(탈선 장면 캡처) 13

[그림 8] 70356호 ES 기록(코레일 KOVIS 발췌) 16

[그림 9] 탈선 차량 위치 및 상태 17

[그림 10] 첫 번째와 두 번째 화차 탈선 직후 연결기 분리 모습 18

[그림 11] 70356호 연결기 고착 및 차륜 손상 상태 18

[그림 12] 연결장치 완충기 조립구성도 19

[그림 13] 연결완충기 분해 확인 조사 19

[그림 14] 센터피봇 및 마모판 상태 20

[그림 15] 사고 차량의 대차 모습(축스프링 위치) 20

[그림 16] 사고 차량 축스프링 자유고 측정 21

[그림 17] 탈선 현장 부근의 선로 일람 약도 22

[그림 18] 열차탈선 시 발생한 타격 흔적 23

[그림 19] 탈선 현장 상세도 24

[그림 20] 탈선이 시작된 개소의 선형검측기 검측 결과(사고 당일 측정) 26

[그림 21] 탈선이 시작된 29호 분기기 검측기록부(사고 직후 측정) 27

[그림 22] 최초 레일두부 지점(2.625km, 좌측 레일) 28

[그림 23] +30cm 지점(좌측 레일) 29

[그림 24] +60cm 지점(좌측 레일) 29

[그림 25] 전자연동장치 유지보수부 동작 화면 및 로그 기록 32

[그림 26] 35호 선로전환기 차륜에 의한 타격 흔적 32

[그림 27] 최초 탈선 차량과 35호 분기기까지의 거리 34

[그림 28] 사고열차의 탈선 과정 35

[그림 29] 실제 운행구간(열차 진입 전후) 동영상 캡처 36

[그림 30] 열차 운행경로 36

[그림 31] 탈선 시작점과 운행 행로(사고 당시는 35p 반위) 37

[그림 32] 사고 현장 부근의 선형 37

[그림 33] 곡선에서의 횡압 발생 메커니즘 38

[그림 34] 곡선부 통과 시 대차에서 발생하는 횡압 38

[그림 35] 곡선 부를 통과할 때 발생하는 공격 각 39

[그림 36] 뛰어오름탈선 흔적(레일 좌우 사진) 39

[그림 37] 최초 탈선 후 흔적(사고 당시는 반위) 40

[그림 38] 사고 구간의 현재 배선도 40

[그림 39] 사고 구간의 배선 개선(안)도 41

[그림 40] 시험운행 시 열차의 거동 확인 42

[그림 41] 최초 가드레일 타격 위치와 레일이음매 위치 42

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