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표제지 1

목차 3

제목 4

개요 5

1. 사실정보 7

1.1. 사고의 경위 7

1.2. 피해사항 8

1.2.1. 인명피해 8

1.2.2. 물적 피해 8

1.2.3. 기타 피해 8

1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행 사항 8

1.3.1. 사고열차 운전원 8

1.3.2. 철도운행안전관리자 10

1.3.3. 현장대리인 10

1.3.4. 책임건설사업관리 기술인 11

1.4. 선로정보 12

1.4.1. 현장정보 12

1.4.2. 탈선흔적 13

1.4.3. 선로유지관리 13

1.5. 장비열차 운영 정보 19

1.5.1. 공사 및 감리용역 계약현황 19

1.5.2. 장비운용과 관련하여 규정 및 계약서에 명시된 사항 22

1.5.3. 사고가 발생한 장비열차 25

1.6. 차량 정보 28

1.6.1. 모터카 차량 제원 28

1.6.2. 사고열차 상태조사 29

1.6.3. 사고열차 정비기준 및 정비시행 현황 30

1.6.4. 모터카 차륜측정 32

1.6.5. 모터카 윤중 측정 33

1.6.6. 사고열차 주행장치 분해조사 34

1.7. 운전정보 37

1.7.1. 열차 운행기록 37

1.7.2. 대용폐색방식으로 운행 37

1.7.3. 녹취록 38

1.7.4. CCTV 영상 39

1.8. 신호ㆍ전기정보 40

1.8.1. 신호정보 40

1.8.2. 전차선 정보 40

1.9. 기상정보 42

2. 분석 43

2.1. 관계자 업무수행사항 분석 43

2.1.1. 운전원 43

2.1.2. 철도운행안전관리자 43

2.1.3. 현장소장 43

2.1.4. 감리단장 44

2.2. 선로유지보수에 대한 분석 44

2.3. 장비열차 운영에 대한 분석 45

2.4. 차량분석 46

2.4.1. 모터카 정비의 적정성 46

2.4.2. 사고 모터카 윤중 측정분석 48

2.5. 운전정보 분석 50

2.6. 신호정보 분석 50

2.7. 종합분석 51

3. 결론 53

3.1. 조사결과 53

3.2. 사고원인 54

4. 안전권고 55

4.1. 한국철도공사에 대하여 55

표목차 8

[표 1] 물적 피해금액(공사 제공) 8

[표 2] 선로 정비기준 주요 항목(발췌) 14

[표 3] 선로 점검기준 주요 항목(지침 발췌) 14

[표 4] 3/4분기 시행한 궤도검측차 검측결과 지적개소 14

[표 5] 사고 발생 직후 사고구간 검측 결과(2023.9.15) 16

[표 6] 사고 발생개소 부근에서 시행한 유지보수 실적(공사제출자료) 16

[표 7] 레일 형상(마모) 측정결과 17

[표 8] 계약서에 포함된 궤도공사시방서(발췌) 24

[표 9] 모터카 차량 주행 성능 및 주요 치수(제작사양 발췌) 29

[표 10] 한국철도공사 모터카 검수기준 30

[표 11] 탈선 모터카 차륜측정 결과(사고 직후) 33

[표 12] 윤중 측정 값 34

[표 13] 지도표 발행 현황(서울교통공사) 38

[표 14] 관제전화 녹취록 39

[표 15] 사고 구간 신호설비 현황 40

[표 16] 보선장비 검수시행절차서(발췌) 47

그림목차 4

[그림 1] 탈선사고 발생위치 4

[그림 2] 사고 개요도 5

[그림 3] 사고열차 사고발생 현황도 7

[그림 4] 탈선현장 부근의 선로일람약도 13

[그림 5] 3/4분기 시행한 궤도검측차 검측선형 15

[그림 6] 주요 지점의 레일 형상 18

[그림 7] 공사계약서(최초 연간 단가계약) 19

[그림 8] 공사 준공 통지서 20

[그림 9] 건설 사업관리용역 계약서(최초) 21

[그림 10] 건설 사업관리용역 준공 통지서 22

[그림 11] 모터카 안전운행관련 교육일지 25

[그림 12] 시공사가 제출한 시공계획서(발췌) 26

[그림 13] 모터카 일상점검표 및 건설사업관리기술인 업무일지 27

[그림 14] 모터카 설계도 및 실제 사진 28

[그림 15] 고장 난 속도계 및 ATS 차상장치가 철거되어 보관 중인 운전실 29

[그림 16] 사고 난 모터카 외관 검사 30

[그림 17] 사고 전 최근 LI-3 점검표 사본 31

[그림 18] 모터카 차륜 답면 형상 측정 결과 32

[그림 19] 윤중 측정 그래프 33

[그림 20] 모터카 1위축 분해 34

[그림 21] 모터카 2위축 분해 35

[그림 22] 오일댐퍼 분해검사 36

[그림 23] 스프링 분해검사 36

[그림 24] 선로전환기 감시용 CCTV 영상 39

[그림 25] 전자연동장치 유지보수 부 동작 화면 및 사고열차 평균 운행속도 42

[그림 26] 스프링 상부 좌 및 마모된 돌기 부 48

[그림 27] 1위축 L1좌의 페데스탈과 스프링 상태 49

[그림 28] 페데스탈과 스프링이 자유롭지 않을 때 윤중 증가 현상 묘사 49

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