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표제지 1

목차 3

한국철도공사 경부선 서울역 구내 무궁화호와 KTX 열차 충돌ㆍ탈선사고 4

개요 5

1. 사실정보 7

1.1. 사고 경위 7

1.2. 피해 사항 8

1.2.1. 인명 피해 8

1.2.2. 물적 피해 8

1.2.3. 기타 피해 8

1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행사항 9

1.3.1. 사고열차A 기관사 9

1.3.2. 서울기관차 승무사업소 지도운용팀장 12

1.3.3. 서울기관차 승무사업소장 12

1.3.4. 서울역 운전팀장 13

1.3.5. 서울역 로컬관제원 14

1.3.6. 서울역장 15

1.3.7. 관계자 교육 현황 15

1.3.8. 기관사 관리 19

1.3.9. 유도신호기 설치ㆍ취급 현황 22

1.4. 기록정보 24

1.4.1. 열차 운행기록 24

1.4.2. 무선 통화기록 25

1.5. 차량 정보 26

1.5.1. 사고열차 조성 26

1.5.2. 사고차량 피해 현황 27

1.5.3. 사고차량 정비기준 및 이력 28

1.6. 선로 정보 29

1.6.1. 현장 정보 29

1.6.2. 선로유지관리 30

1.7. 신호ㆍ전기정보 30

1.7.1. 신호정보 30

1.7.2. 전차선 정보 32

1.8. 기상정보 32

2. 분석 33

2.1. 관계자 업무수행 사항 분석 33

2.1.1. 기관사 33

2.1.2. 지도운용팀장 34

2.1.3. 승무사업소장 35

2.1.4. 운전팀장 35

2.1.5. 로컬관제원 37

2.1.6. 서울역장 37

2.1.7. 관계자 교육 분석 37

2.2. 차량분석 38

2.3. 선로 분석 38

2.4. 신호분석 38

2.5. 충돌과정 분석 38

2.6. 종합분석 39

3. 결론 41

3.1. 조사결과 41

3.2. 사고원인 44

4. 안전권고 45

4.1. 국토교통부에 대하여 45

4.2. 한국철도공사에 대하여 45

표목차 8

[표 1] 물적 피해 현황(공사 제공) 8

[표 2] 기관사 휴대전화 사용 내역(공사 제출자료) 10

[표 3] 기관사 휴대전화 사용 내역(공사 제출자료) 10

[표 4] 서울역 운전팀장, 로컬관제원 업무분장 발췌 13

[표 5] 기관사 교육 실적(2020.1.~2024.4.) 17

[표 6] 운전팀장 교육 실적(2022.1.~2024.4.) 18

[표 7] 기관사 관리 주요 항목(발췌) 19

[표 8] 기관사 지도교육 성과측정 결과 요약 20

[표 9] 서울역 유도신호기 설치 및 취급(2024.3.1.~4.26) 현황 22

[표 10] 유도신호기 사용 및 중지 현황(2024. 5. 8) 23

[표 11] 열차 무선 녹취록 25

[표 12] 사고열차의 조성 및 주요 제원 요약 26

[표 13] 사고열차 A 기관차 차륜 각부 측정 결과 26

[표 14] 차량 피해 세부 현황 28

[표 15] 사고열차 A의 기관차 주요 정비 이력 28

[표 16] 선로 점검 종류 및 결과 30

[표 17] 사고 구간 신호설비 현황 30

[표 18] 「철도안전법시행규칙」 제76조의4 및 「철도안전관리 시행세칙」제54조 발췌 33

[표 19] 공사 「동력차승무원 운전수칙」발췌 34

[표 20] 공사 「운전취급규정」 제43조, 「동력차승무원 운전수칙」발췌 34

[표 21] 공사 「동력차승무원 지도운용내규」 발췌 34

[표 22] 공사 「운전취급규정」 제43조 발췌 35

[표 23] 공사 「운전보안장치취급 매뉴얼」 발췌 35

[표 24] 공사 「서울역 운전작업내규」, 매뉴얼, 지시사항 발췌 36

[표 25] 「철도안전관리 시행규칙」 제54조, 지시사항 발췌 37

그림목차 4

[그림 1] 사고 현장 약도 4

[그림 2] 사고 현장 및 개요도 5

[그림 3] 탈선 차량 상태 8

[그림 4] 사고열차 B(KTX)의 후부 카메라 CCTV 영상 11

[그림 5] 서울역 전자연동장치 화면 및 신호현시 상태 등 14

[그림 6] 사고열차 운행기록 25

[그림 7] 사고열차 A, B 피해 현황 27

[그림 8] 사고 현장 현황 29

[그림 9] 서울역 전자연동장치 기록 화면 32