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표제지 1

목차 3

서울교통공사 3호선 도곡~대치역 사이 특수차 화재사고 4

개요 5

1. 사실정보 7

1.1. 사고 경위 7

1.2. 피해 사항 9

1.2.1. 인명피해 9

1.2.2. 물적 피해 9

1.2.3. 기타 피해 9

1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행 사항 9

1.3.1. 사고차량 운전원 9

1.3.2. 선임 선탑자 11

1.3.3. 궤도1사업소 사고차량 보수정비 담당 12

1.3.4. 축전지 화재 대비 교육훈련 여부 13

1.4. 기록정보 13

1.4.1. 차량 운행기록 13

1.4.2. 무선 통화기록 14

1.4.3. CCTV 영상 17

1.5. 차량 정보 17

1.5.1. 사고 모터카 도입과정 17

1.5.2. 사고 차량 조성 19

1.5.3. 사고 모터카 정비 20

1.5.4. 사고차량 주행용 축전지 정비기준 및 이력 21

1.5.5. 사고차량 소화설비 현황 22

1.5.6. 사고차량 피해 현황 22

1.5.7. 사고차량 견인력 및 제동상태 조사 23

1.5.8. 사고 모터카 충돌사고 이력 조사 23

1.6. 선로 정보 25

1.6.1. 현장 정보 25

1.6.2. 선로유지관리 26

1.6.3. 사고구간 소화설비 설치현황 28

1.7. 신호ㆍ전기정보 28

1.7.1. 신호정보 28

1.7.2. 전차선 정보 29

1.8. 주행용 축전지 정보 30

1.8.1. 주행용 축전지 제작사양 및 제원 30

1.8.2. 축전지관리시스템 기능 및 구성 33

1.8.3. 주행용 축전지 충전설비 34

1.8.4. 주행용 축전지 화재 상태 조사 34

1.8.5. 축전지관리시스템 작동상태 조사 36

1.9. 기상정보 36

2. 분석 37

2.1. 업무수행사항 37

2.1.1. 운전원 37

2.1.2. 선임 선탑자 37

2.1.3. 화재 발생 시 응급조치의 적정성 38

2.2. 차량 분석 38

2.2.1. 차량 상태조사 결과 38

2.2.2. 사고 당시 견인중량 분석 39

2.3. 선로 분석 39

2.4. 신호 분석 39

2.5. 주행용 축전지 분석 39

2.5.1. 설계의 적정성 39

2.5.2. 축전지 제품의 적정성 41

2.5.3. 제작의 적정성 41

2.5.4. 위험성 평가ㆍ분석의 적정성 44

2.5.5. 축전지 냉ㆍ난방설비의 적정성 44

2.5.6. 충전설비의 운용 및 관리 45

2.5.7. 축전지관리시스템(BMS) 작동 적정성 46

2.5.8. 주행용 축전지 실측 비교분석 46

2.5.9. 주행용 축전지의 유지보수 적정성 47

2.6. 사고 차량의 고장 및 충돌사고 이력 분석 49

2.6.1. 고장 이력 분석 49

2.6.2. 과거 충돌사고 이력 분석 49

2.6.3. 충돌사고와 축전지 화재의 연관성 분석 51

2.7. 화재분석 53

2.7.1. 축전지관리시스템(BMS) 저장 정보 53

2.7.2. 화재감식 결과 분석 58

2.7.3. 화재 원인 분석 62

2.8. 종합분석 65

3. 결론 69

3.1. 조사결과 69

3.2/3.4. 사고 원인 73

4. 안전권고 74

4.1. 국토교통부에 대하여 74

4.2. 서울교통공사에 대하여 74

표목차 9

[표 1] 물적 피해 현황(공사 제공) 9

[표 2] 열차 무선 녹취록 16

[표 3] 궤도 모터카 주요 제원 18

[표 4] 2020년 친환경 모터카 구매계획(서울교통공사 제공자료) 19

[표 5] 사고 모터카 검수 종류 및 점검결과 20

[표 6] 서울교통공사 하이브리드형 궤도모터카 운용 현황 20

[표 7] 공사의 사고차량 주행용 축전지 유지관리 사규 21

[표 8] 사고차량 운영 및 정비 교범 21

[표 9] 사고차량 소화장비 배치현황 22

[표 10] 충돌사고 당시 트롤리 적재중량 23

[표 11] 사고모터카 수선 및 정비이력 현황 24

[표 12] 선로 정비기준 주요 항목(발췌) 26

[표 13] 선로점검 종류별 점검결과 26

[표 14] 선로 유지보수 실적(2007.1 이후) 27

[표 15] 사고장소(구간)의 소화설비 현황 28

[표 16] 사고 구간 신호설비 현황 28

[표 17] 사고차량 주행용 축전지 전지사양 및 형상 30

[표 18] 사고차량 주행용 축전지 Pack 구성단위별 전지 조합 및 주요사양 32

[표 19] 사고차량 축전지관리시스템 주요사양 34

[표 20] 서울교통공사 「운전취급규정」 제35조 발췌 37

[표 21] 사고 궤도모터카 준공도서 「운용 및 정비 교범」 발췌 37

[표 22] 서울교통공사 「선로지장취급내규」 제17조 발췌 38

[표 23] 사고차량 기본성능 조건(제작 준공도서 발췌) 39

[표 24] 축전지 전압 및 용량 설계조건 40

[표 25] 주행용 축전지 소요용량 계산(제작승인서 발췌) 40

[표 26] 리튬축전지 축전지 종류별 비교표 41

[표 27] 사고차량 주행용 축전지 전지 및 Pack 제작사양 42

[표 28] 국내 철도운영기관 축전지형 철도차량 보유현황 44

[표 29] 사고차량의 위험도 분석 및 평가표(축전지 항목 발췌) 44

[표 30] 동일시기 도입 궤도모터카 주행용 축전지 기록값과 실측값 비교 47

[표 31] 서울교통공사 사규와 검수결과 기록지 비교표 47

[표 32] 사고 모터카 월상 검수 결과 48

[표 33] 사고차량 고장이력(도입부터 사고 당일까지) 49

[표 34] 충돌사고 당시 사고차량 편성 및 적재물 내역 49

[표 35] 리튬이온 축전지 형태별 비교 51

[표 36] 사고차량 축전지관리시스템 항목별 측정 기록정보 54

[표 37] 축전지관리시스템 보호회로 기능 64

그림목차 4

[그림 1] 사고 현장 약도 4

[그림 2] 사고 개요도 5

[그림 3] 사고차량 운전실 제어판 이상 표시등 점등(당시 촬영 사진) 7

[그림 4] 사고차량 연기 및 불꽃 발생 CCTV 녹화기록 8

[그림 5] 사고차량 운행기록 로그기록 분석(공사현장→1차 정차지점) 13

[그림 6] 사고차량 운행기록 로그기록 분석(1차 정차 지점 → 화재지점) 14

[그림 7] 사고열차의 CCTV 화면 17

[그림 8] 사고차량 조성도 및 사진 19

[그림 9] 궤도모터카 모습 및 축전지 제거 후 축전지함 22

[그림 10] 당시 사고 개요도 24

[그림 11] 화재현장 부근의 선로일람약도 26

[그림 12] 사고 발생 개소에 대한 궤도검측결과(사고 전, 2024.5.1) 27

[그림 13] 전자연동장치 기록 화면(도곡역) 29

[그림 14] 구동형 축전지 내부 및 모듈 Pack간 전원계통도 31

[그림 15] 사고차량 주행용 축전지 배치 31

[그림 16] 사고차량 주 행용 모듈조립 순서도 32

[그림 17] 사고차량 주행용모듈 Pack 조립 순서도 32

[그림 18] 축전지관리시스템 구성 및 화면(제작사 제공자료) 33

[그림 19] 축전지관리시스템 정보전송 통신회선 구성도 33

[그림 20] 주행용 축전지 충전설비 구성(서울교통공사 제공자료) 34

[그림 21] 사고차량 화재 및 진화 35

[그림 22] 사고차량 주행용 축전지 모듈 Pack 1 35

[그림 23] 사고차량 축전지관리시스템 화재 당시 소손 36

[그림 24] 사고차량 주행용 축전지 입고검사 성적서 42

[그림 25] 사고차량 주행용 축전지 시험성적서 43

[그림 26] 주행용 축전지함과 외함 설치 전경 45

[그림 27] 사고 모터카 옥외 충전설비 위치 45

[그림 28] 충돌사고 당시 교량용 침목 이탈 및 축전지 외함 타격 지점 50

[그림 29] 사고차량 주행용 축전지 함 도면 및 타격지점 개략도 50

[그림 30] 주행용 축전지 파우치 전지 외부 충격에 의한 소손 사례 52

[그림 31] 주행용 축전지 내부 셀, 모듈 체결부 변형 부위 및 화재 사례 52

[그림 32] 사고차량 축전지관리시스템 운행기록 분석(1차 정차, 03:00~03:31) 53

[그림 33] 사고차량 축전지관리시스템 운행기록 분석(화재당시) 54

[그림 34] 최초 정차 당시 CCTV 및 축전지관리시스템 표출화면 55

[그림 35] 사고당시 주행용 축전지 시간대별 로그기록 분석 데이터 56

[그림 36] 사고당시 주행 용축전지 시간대별 셀 온도 로그 데이터 57

[그림 37] 사고차량 운전실 전방 CCTV 영상기록 57

[그림 38] 사고 당시 주행용 축전지 충전전압 로그파일 분석결과 58

[그림 39] 주행용 축전지 모듈 Pack1 화재 감식 59

[그림 40] 사고차량 주행용 축전지 모듈 Pack1 함 제거 및 해체 60

[그림 41] 주행용 축전지 모듈 Pack 1 해체 화재감식 61

[그림 42] Pack1 4번 모듈 해체 분리 62