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표제지 1

목차 2

경기도 포천시 헬리콥터 저수지에 근접 비행 중 수면에 추락 6

개요 6

1. 사실정보 7

1.1. 비행 경위 7

1.1.1. 비행계획서 8

1.2. 인명 피해 8

1.3. 헬리콥터 손상 8

1.4. 기타 손상 9

1.5. 인적 사항 10

1.5.1. 조종사 10

1.6. 헬리콥터 정보 10

1.6.1. 일반정보 10

1.6.2. HL9189 제원 12

1.6.3. 헬리콥터 엔진 13

1.6.4. 주 회전날개 13

1.6.5. 꼬리날개 14

1.6.6. 꼬리날개 기어박스(Tail Rotor Gear Box) 14

1.6.7. 꼬리날개 드라이브 샤프트(Tail Drive Shaft) 15

1.6.8. 정비 수행 이력 16

1.6.8.1. HL9189 주요 작업 수행 현황 16

1.6.8.2. 정비검사 18

1.6.8.2.1. 정비 검사 프로그램 18

1.6.8.3. 항공기 검사 18

1.6.8.4. 엔진 정시 점검 19

1.6.9. 중량 및 평형 20

1.7. 기상 정보 20

1.8. 항행안전시설 20

1.9. 통신 21

1.10. 비행장 정보 21

1.10.1. 이착륙장 21

1.10.2. 헬리콥터 정치장 22

1.11. 비행기록장치 22

1.12. 잔해 및 충격 정보 22

1.13. 의학 및 병리학적 정보 23

1.14. 화재 23

1.15. 생존에 관한 사항 23

1.15.1. 구조ㆍ구급 활동 23

1.15.2. 구조ㆍ구급 출동 인원, 장비 24

1.16. 시험 및 연구 24

1.16.1. 기체 조사 24

1.16.2. 주 기어박스(MGB Suspension Bars) 26

1.16.3. 꼬리회전날개 기어박스(TGB) 27

1.16.4. 엔진 정밀 조사 27

1.16.5. 연료, 오일 성분 검사 29

1.17. 조직 및 관리정보 32

1.17.1. 사업 분야 32

1.17.2. 보유 헬리콥터 현황('23.10.) 33

1.17.3. 사용시설 설비, 장비 33

1.17.3.1. 사용시설 및 편의시설 33

1.17.3.2. 정비 공구 33

1.18. 추가 정보 34

1.19. 사고조사 과정 중 적용된 특별한 사고조사기법 34

1.20. 신불 진화 헬리콥터 임차 34

2. 분석 35

2.1. 담수 접근 절차 35

2.2. 고모저수지 추락 영상 분석 35

2.3. 기체 및 엔진 조사 35

2.3.1. 기체 36

2.3.2. 엔진 36

2.4. 엔진 회전부 스펙트럼 분석 38

2.5. 엔진 조사 결과 39

2.6. 엔진 내시경 검사 39

2.7. 연료, 오일 성분 분석 40

2.7.1. 연료(Fuel) 40

2.7.2. 오일(Oil) 41

2.8. 기타 정비 관련 내용 종합 41

2.9. 사고와 기체 및 엔진과의 연관성(종합) 41

3. 안전권고 42

표목차 5

[표 1] 조종사 정보 10

[표 2] HL9189 일반 제원 12

[표 3] HL9189 엔진 정보 13

[표 4] HL9189 주 회전날개 정보 13

[표 5] HL9189 꼬리회전날개 정보 14

[표 6] HL9189 꼬리회전날개 기어박스 정보 14

[표 7] HL9189 꼬리회전날개 드라이버 샤프트 정보 15

[표 8] 주요 작업 수행 현황 18

[표 9] 최근 수행 주요 정시 점검 19

[표 10] 주요 부품교환 이력 19

[표 11] 중량 및 평형표 20

[표 12] 기상 관측 자료 21

[표 13] 홍익항공 조직 32

[표 14] 홍익항공 보유 헬리콥터 현황 33

[표 15] 홍익항공 사용시설, 편의시설 33

[표 16] 정비 공구 33

[표 17] 연료 시료 수분 측정 결과 41

[표 18] 엔진 오일 시료 수분 측정 결과 41

그림목차 4

[그림 1] HL9189 비행거리 및 추락지점 8

[그림 2] HL9189 손상 9

[그림 3] 헬리콥터 외부 제원 11

[그림 4] HL9189 등록 사항 및 항공기, 엔진 현황 12

[그림 5] HL9189 주 회전날개 손상 13

[그림 6] AS350B2 헬리콥터 꼬리회전날개 형태 14

[그림 7] AS350B2 헬리콥터 꼬리회전날개 기어박스 형태 15

[그림 8] AS350B2 헬리콥터 꼬리회전날개 드라이브 샤프트 형태 15

[그림 9] 김포국제공항 헬리콥터 이착륙장 21

[그림 10] 소흘읍 헬리콥터 정치장 22

[그림 11] 분리된 테일붐 모습 25

[그림 12] HL9189 손상 26

[그림 13] MGB S uspension Bars 26

[그림 14] 꼬리회전날개 기어박스(TGB)의 이탈 27

[그림 15] 엔진 오일금속 탐지 확인 28

[그림 16] 조종석 계기 및 연료 조절 레버 지시 28

[그림 17] 금속 탐지 검사 29

[그림 18] 오일, 연료 성분 검사 30

[그림 19] 연료 시료의 적외선 분광기 분석 결과 30

[그림 20] 오일 시료의 적외선 분광기 분석 결과 31

[그림 21] 주 회전날개 블레이드 파손 36

[그림 22] HL9189 엔진 정밀검사 37

[그림 23] 엔진 내시경 검사 장비 39

[그림 24] 엔진 내시경 검사 40

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