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표제지 1

목차 4

경상남도 통영시 장애물 회피를 위해 급선회 중 실속하여 추락 7

개요 7

1. 사실 정보 8

1.1. 비행 경위 8

1.2. 인명 피해 8

1.3. 항공기 손상 9

1.4. 기타 손상 9

1.5. 인적 사항 9

1.5.1. 조종사 정보 9

1.5.1.1. 조종사 보유 자격 및 증명 9

1.5.1.2. 조종사 비행 경력 10

1.6. 항공기 정보 10

1.6.1. 항공기 일반정보 10

1.6.2. 항공기 일반제원 10

1.6.3. 항공기 엔진 및 프로펠러 정보 13

1.6.4. 항공기 중량과 평형 14

1.7. 기상 정보 14

1.8. 항행안전시설 15

1.9. 통신 15

1.10. 비행장 정보 15

1.11. 비행기록장치 15

1.12. 잔해 및 충격 정보 16

1.13. 의학 및 병리학적 정보 16

1.14. 화재 17

1.15. 생존 분야 17

1.16. 시험 및 연구 17

1.17. 조직 및 관리정보 17

1.18. 기타 사항 17

1.18.1. 조종사 진술 17

2. 분석 19

2.1. 일반사항 19

2.2. 엔진 제어 장치(ECU: Engine Control Unit) 자료 19

2.3. 조종사 조작 및 절차 20

2.4. 연료 및 오일 27

3. 결론 32

3.1. 조사 결과 32

3.2. 원인 33

4. 안전권고 34

4.1. 로빈스 에어크래프트(주)에 대하여 34

표목차 6

[표 1] 조종사 보유 자격 및 증명 9

[표 2] N764BA 일반정보 10

[표 3] 항공기 일반제원 11

[표 4] 항공기 엔진 정보 13

[표 5] 프로펠러 일반정보 13

[표 6] 중량과 평형 14

[표 7] 기상청 상세 관측자료 15

[표 8] 램프에서 수상 진입 절차 21

[표 9] 수상에서 착륙 기어 접히지 않을 시 절차 21

[표 10] 비행 중 착륙 기어가 접히지 않을 시 절차 22

[표 11] 수상 접근 및 착수 절차 23

[표 12] 물 유입 시 조치 23

[표 13] 복행 절차 24

[표 14] 항공기 엔진 성능 정보 24

[표 15] 항공기 속도, 선회각에 따른 선회 반경 및 실속 속도 25

[표 16] 정상 수상 착수 절차 26

[표 17] 미사용 연료 시료의 규격시험 결과 28

[표 18] 미사용 엔진오일 시료의 규격시험 결과 28

[표 19] 엔진오일 시료 2종의 ICP-OES 분석 결과 29

그림목차 6

[그림 1] 복행 후 추정 경로 및 도남항 전경 8

[그림 2] 항공기 일반제원 12

[그림 3] 항공기 잔해 16

[그림 4] 엔진 제어 장치 자료 19

[그림 5] 추락 전 항공기 추정 경로 25

[그림 6] Region of reversed command 26

[그림 7] 추락 직전 급격한 출력 레버 조작 27

[그림 8] 연료와 오일 시료 28

[그림 9] 사고 연료와 증류수의 적외선분광기(FT-IR) 분석 결과 30

[그림 10] 미사용 연료의 라이브러리 검색 결과 30

[그림 11] 미사용 및 사고기 엔진오일의 적외선 분광기(FT-IR)분석 결과 31

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