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표제지 1

목차 3

한국철도공사 경부고속선 부산역 구내 KTX 열차 화재사고 4

개요 5

1. 사실정보 7

1.1. 사고의 경위 7

1.2. 피해사항 8

1.2.1. 인명피해 8

1.2.2. 물적 피해 8

1.2.3. 기타 피해 8

1.3. 관계자 인적정보 및 업무수행 사항 9

1.3.1. 기장 9

1.3.2. 관제사 10

1.3.3. 부산역 로컬관제원 10

1.3.4. 부산진역 입환 부기관사 11

1.4. 운전정보 11

1.4.1. 사고열차 운행기록 11

1.4.2. 무선 통화기록 13

1.4.3. CCTV 영상 13

1.5. 차량 정보 15

1.5.1. 사고차량 현황 15

1.5.2. 차량 주요 제원 16

1.5.3. 사고차량 정비 현황 18

1.5.4. 사고차량의 상태조사 21

1.6. 선로정보 24

1.6.1. 현장정보 24

1.6.2. 선로유지관리 27

1.7. 전기 및 신호정보 28

1.7.1. 신호설비 구성 및 연동장치 로그기록 28

1.8. 기상정보 30

2. 분석 31

2.1. 관계자 업무수행 분석 31

2.1.1. 기장 31

2.1.2. 부산역 로컬관제원 31

2.2. 차량분석 32

2.2.1. 사고차량 분석 32

2.2.2. 제동 불완해 원인 분석 32

2.2.3. 차량의 계기판에 고장표시 현시가 안 된 원인 분석 36

2.2.4. 사고차량 정비현황 분석 38

2.3. 선로 분석 39

2.3.1. 선로유지보수에 대한 분석 39

2.3.2. 화재 현장 선로에 설치된 선로용 유흡착재 분석 39

2.4. 신호정보 분석 41

2.5. 종합분석 41

3. 결론 43

3.1. 조사 결과 43

3.2. 사고원인 46

4. 안전권고 47

4.1. 한국철도공사에 대하여 47

표목차 13

[표 1] 열차운행기록(제105호 KTX열차) 13

[표 2] 열차 무선 녹취록 13

[표 3] KTX 고속차량 주요 제원 17

[표 4] KTX차량 정비주기 18

[표 5] KTX-41호 편성에 대한 사고전 정비 이력 18

[표 6] 선로용 유흡착재 설치현황(철도공사 제공) 26

[표 7] 부산역 신호설비 현황 29

[표 8] KTX-41호 4번대차 제동표시기 압력측정 36

[표 9] 선로용 유흡착재의 규격 40

그림목차 4

[그림 1] 화재발생 경로 4

[그림 2] 승객 하차 후 화재 소화 조치 5

[그림 3] 사고열차 진입경로 및 정차한 열차의 위치 8

[그림 4] 서울역 출발 전 작성한 기장 로그 북 9

[그림 5] CCTV 영상화면 14

[그림 6] 차량조성도 및 실제 사고차량 대차 16

[그림 7] 사고차량 주기정비 이력 KOVIS 입력 현황 19

[그림 8] 사고차량 FGI 정비 기록(KOVIS 캡처) 19

[그림 9] KTX-41호 4번 대차 제동 패널함 정비기록지 캡처 20

[그림 10] 제동표시기 모습 21

[그림 11] 제동 패널함 및 분배변(C3W) 분해정비 기록지 사본 22

[그림 12] 사고 대차 상태 23

[그림 13] 사고열차 고장코드 발생 현황 캡처 화면 24

[그림 14] 부산역 구내 화재사고 현장에 설치된 선로용 유흡착재 25

[그림 15] 부산역 구내에 설치된 선로용 유흡착재 설치 현황 25

[그림 16] 부산역 구내 본선4선 선로일람약도 27

[그림 17] 사고 직후 부산역 구내 본선4선에서 선형검측기로 측정한 궤도검측결과 28

[그림 18] 부산역 전자 연동장치 로그기록 30

[그림 19] 객차 제동패널함 구성 및 분배변(C3W) 기능 33

[그림 20] 제동장치 패널함 및 메인밸브 분해 확인 34

[그림 21] 제동 불완해 발생과정 35

[그림 22] KTX의 운전실 계기판 36

[그림 23] KTX의 제동표시기 37

[그림 24] KTX 차량의 제동표시기 기본원리와 압력스위치 37

[그림 25] 도유기 주변의 기름찌꺼기 및 기름 비산상태 38

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