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서문(Preface) / 현오석
목차
요약 12
제1장 의료보험 도입 배경 15
제1절 사회·경제적 환경 16
제2절 보건·의료 환경 18
제3절 도입의 주요계기 18
제4절 도입의 결정 과정 20
제5절 한국 건강보험의 특성 23
1. 의료보장제도의 유형 23
2. 한국 건강보험의 주요 특성 25
제2장 의료보험 추진체계 27
제1절 의료보험법 제·개정 28
제2절 의료보험조합 설립 및 시범사업 실시 31
제3절 요양기관의 확보 및 협력체계 구축 34
제4절 정부의 재정지원 36
제5절 대국민 홍보 37
제3장 전 국민 건강보험의 도입 및 주요정책 추진현황 39
제1절 적용대상자 확대 40
1. 직장의료보험 적용대상자 41
2. 지역의료보험 적용대상자 42
제2절 보험료 부과방식의 변화 42
1. 직장가입자 보험료 부과방식 43
2. 지역가입자 보험료 부과방식 45
제3절 보험급여의 확대 46
1. 현물 급여 및 현금급여의 개념 46
2. 현물급여 46
3. 현금 급여 49
제4절 조직 및 재정통합 52
1. 통합과정의 주요 이해관계 52
2. 조직 통합 55
3. 재정 통합 56
제4장 전 국민 건강보험의 관리운영 및 추진체계 59
제1절 정책 결정체계 60
1. 관리운영 구조 60
2. 의사결정 구조 61
제2절 보험료 부과 및 징수 63
1. 보험료 부과 63
2. 보험료 징수 66
제3절 재원조달 69
제4절 자격 관리 70
제5절 급여 관리 74
제5장 전 국민 건강보험제도 운영의 성과 및 평가 77
제1절 성과 78
1. 적용대상의 확대 78
2. 보장성 확대 81
3. 의료접근성 향상 83
4. 의료자원의 증가 85
5. 건강수준의 향상 87
제2절 평가 88
제6장 시사점 95
참고문헌 99
표 1-1. 재원조달 방식에 따른 의료보장제도 특징 비교 24
표 1-2. 의료보장제도 유형 분류 25
표 2-1. 의료보험법 제·개정 절차 및 내용 29
표 2-2. 의료보험 시범사업 현황 32
표 2-3. 차관자금 지원현황(1978~1992년) 35
표 3-1. 의료보험 적용대상자 변천 과정 40
표 3-2. 직장가입자의 연도별 보험료율 변화 44
표 3-3. 직장가입자 유형에 따른 각 주체별 분담 비율 44
표 3-4. 보험급여의 종류와 지급대상 46
표 3-5. 요양급여 기간의 변화 47
표 3-6. 시기별 영유아 건강검진 항목 49
표 3-7. 보험급여 항목의 확대 과정 및 내역 51
표 3-8. 의료보험 통합에 대한 주요행위자의 태도 53
표 3-9. 직장조합과 지역조합간 재정격차 추이 56
표 3-10. 연도별 지역의보 국고지원 변화 57
표 3-11. 의료보험 관리운영 및 재정 통합과정 57
표 4-1. 직장가입자와 지역가입자의 보험료 부과방식 비교 63
표 4-2. 지역가입자 보험료 부과자료 전산연계 방식 64
표 4-3. 건강보험료 변화 추이 65
표 4-4. 건강보험료 부과액 및 징수액 변화 추이 67
표 4-5. 건강보험 재정 조달추이(1977-2010) 70
표 4-6. 건강보험 적용대상자 현황 71
표 4-7. 상대가치점수 구성 요소 75
표 4-8. 연도별 환산지수 변화 75
표 4-9. 건강보험 급여비 연 증가율 변화 76
표 5-1. 연도별 건강보험 적용인구 현황 79
표 5-2. 연도별 건강보험 적용 사업장 현황연도별 건강보험 적용 사업장 현황 80
표 5-3. 연도별 건강보험 가입 외국인 및 재외국민 현황 80
표 5-4. 연도별 건강보험 보장률 및 본인부담율 현황 82
표 5-5. 내원일수 현황 83
표 5-6. 국가건강검진사업 수검률 현황 84
표 5-7. 국가건강검진사업 검진비 지급 현황 84
표 5-8. 일반건강검진 직역별 수검률 현황 85
표 5-9. 연도별 요양기관 종별 현황 86
표 5-10. 요양기관 및 병상 현황 86
표 5-11. 연도별 의료인력 현황 87
표 5-12. 직장에서 지역으로 자격변동시 90
표 5-13. 지역에서 직장으로 자격변동시 90
그림 1-1. 의료보험의 태동 과정 22
그림 2-1. 의료보험의 추진동력 38
그림 3-1. 지역가입자 보험료 산정 방식 45
그림 3-2. 조합방식 의료보험의 관리운영체계도 55
그림 4-1. 건강보험제도의 운영구조 60
그림 4-2. 직역별 보험료 부과 연도별 추이 65
그림 4-3. 전년 동기 대비 보험료 추이 66
그림 4-4. 보험료 징수 통합 전후 업무 비교 67
그림 4-5. 연도별 지역보험료 징수율 추이 68
그림 4-6. 2011년 1분기 징수율 추이 68
그림 4-7. 직역별 건강보험 적용인구 연도별 추이 72
그림 4-8. 가입자별 평균 부양가족수 연도별 추이 72
그림 5-1. 국가별 전 국민 의료보험 달성 기간 79
그림 5-2. 2010년 시도별 외국인수 및 재외국민 수와 건강보험 적용인구 대비 점유율 현황 81
그림 5-3. 총 의료비 대비 본인부담 비중 변화 83
그림 5-4. 성별 기대수명 및 사망률 변화 추이 88
그림 5-5. 연간일인당 외래진료일수 89
초록보기 더보기
한국의 국민건강보험제도는 도입 된지 30년, 전 국민에게 실시 된지는 20년이 막 지났지만 짧은 기간임에도 불구하고 세계에서 부러워 할 만큼 괄목할 만한 성장을 이루었다. 한국의 국민건강보험제도는 국제사회로부터 적은 비용으로 전 국민에게 보편적 건강보장을 제공하고 있는 가장 효율적인 제도로 평가받고 있다.
그러나 한국의 국민건강보험제도가 성공적인 제도로 성장하기까지는 많은 노력과 시행착오가 필요했다. 또한 한국의 건강보험이 성공적인 제도로 평가 받지만 현재 시점에서 보았을 때는 일부 아쉬운 점도 제기되고 있다. 이러한 관점에서 본 연구에서는 건강보험을 도입하려고하는 저개발 국가를 대상으로 한국 건강보험의 발전경험을 소개하고 한국의 건강보험발전이 주는 시사점을 공유하고자 하였다.
본 연구에서는 먼저 한국 건강보험 발전경험을 공유하기 위해 건강보험 도입 당시 사회·경제적 환경, 건강보험도입의 주요계기, 과정 등을 소개하였다. 또한, 관련해서 건강보험 추진체계는 어떠했는지 의료보험법 제·개정 과정, 의료보험조합 설립 및 시범사업 실시 현황, 요양기관의 확보 및 협력체계 구축 과정, 정부의 재정지원 그리고 대국민 홍보는 어떠한 방식으로 이루어 졌는지 살펴보았다. 다음으로 건강보험 주요정책 추진현황과 건강보험의 관리운영은 어떤 방식으로 이루어지고 있는지를 살펴보고자 하였다.
또한 현재 시점에서 한국의 전 국민 건강보험제도가 이룬 성과 및 문제점을 분석하였다. 마지막으로 건강보험 도입초기 우리가 이런 점을 이렇게 했기 때문에 한국의 건강보험제도가 발전했다고 생각하는 점, 도입 초기에 우리가 이런 점을 좀 더 심사숙고 했더라면 현재 이런 문제가 생기지 않았을 거라고 생각하는 점을 도출해 저개발국가에서 건강보험을 도입할 때 시행착오를 최소화 할 수 있도록 한국의 건강보험 발전과정이 주는 시사점을 찾아보고자 하였다.
먼저 한국의 건강보험이 짧은 기간에 전 국민 건강보험을 실시할 수 있었고 비약적인 성공을 이룬 데에는 정부에서 경제적·사회적 발달에 대한 국민적 욕구에 부응하기 위한 일련의 사회개혁 조치를 국가 주도로 강력히 추진하였으며 성공적 경제발전역시 사회보장제도 발전의 견인차 역할을 담당하였다고 볼 수 있다. 또한 의료서비스 공급자와 민간기업의 적극적 참여도 건강보험이 태동하는데 큰 기여를 담당했다고 볼 수 있다. 결론적으로 정부의 적극적 지원(정치적 리더십), 조사 및 연구를 통한 제도적 기반 마련, 경제적 발전, 그리고 민간의 자발적 참여 그리고 대국민 홍보 등이 혼합되어 한국의 건강보험이 성공적으로 정착하였다고 보여 진다.
다음으로 건강보험 가입자 확대 및 급여 확대 과정에서 단계적 접근 방식(Incremental)을 채택함으로써 가입자와 공급자의 불만을 약화시킬 수 있었다. 이러한 방식은 관리운영측면에서 행정적 편의를 제공하였으며, 재원조달이나 급여비 지출 관리에 있어서도 큰 부담 없이 제도가 출발하고 정착하는 기틀을 마련하였다고 판단된다.
재원마련과 관련해서는 건강보험 도입초기에 직장가입자에게는 사용자 부담금을 부과하였고 농.어촌으로 확대하는 과정에서 정부에서 재정을 지원하는 과정을 거치게 된다. 이러한 재정적 지원은 건강보험 도입초기에 가입자들에게 낮은 보험료를 부담(저부담)하게하여 건강보험 보험가입을 확대할 수 있는 유인책으로 작용하였고 전 국민 건강보험으로 안정적으로 확대될 수 있는 기반을 제공하였다.
위에서 기술한 긍정적인 면도 있지만 한편으로는 제도 도입초기에 좀 더 심사숙고했더라면 하는 과제도 존재한다. 그 첫 번째 과제가 진료비 지불제도문제인데 한국의 경우 단순히 일본 제도를 모방하여 도입하였는데 이로 인해 효율적인 재정 관리에 있어 많은 문제가 나타나고 있다. 진료비 지불제도는 건강보험에서 고려해야할 여러 정책요소 중 매우 중요한 과제임을 고려하여 건강보험 제도 도입초기에 어떠한 진료비 비불제도를 적용할지에 대한 많은 논의가 필요하다.
의료공급과 관련해서는 한국의 경우 건강보험 도입초기에 일정부문 공공(public)의료라는 측면에서 공공부문의 확충이 있었다. 그러나 경제발전으로 소득이 증가하고 의료에 대한 국민의 욕구가 증가하면서 자연적으로 민간부문이 증가될 수밖에 없는 것이 현실이다. 한국에서는 이러한 점을 고려하지 못했는데 건강보험도입초기에 공공병원에 대한 위상과 개념을 정립하고 공공의료체계를 어떻게 가지고 갈 것인가에 대한 장기적 계획과 이에 대한 투자가 필요하다.
재원조달과 관련해서는 조세에 의한 방식과 보험료 부과에 의한 방식을 들 수 있는데 보험료 부과에 의한 방식을 채택할 경우 한국에서처럼 부과요소의 복잡성과 부과체계의 이원화에 따른 국민의 불만이 증가하는 것을 감안 건강보험도입 도입초기부터 부과체계를 단일화 하고 부과요소를 간소화하려는 노력이 필요하다.
한국의 경우 건강보험은 국민건강보험공단, 저소득층을 위한 의료급여는 정부에서 관리운영하고 있으나 운영의 효율성이 문제로 제기되고 있다. 건강보험 도입 초기에는 의료급여 대상자 규모가 전국의 10% 수준이었다. 그러나 의료급여대상자가 보험료를 정부로 부터 지원 받기때문에 본인부담이 거의 없는 수준이어서 도덕적 해이로 인한 급여비 지출증가문제 등이 대두되었다. 이 영향으로 보험급여 대상자를 증가시킬 수 없었고 오히려 3% 수준으로 낮아지게 되었다. 건강보험 도입 초기부터 의료급여대상자 규모를 어느 수준까지 가지고 갈 것인지에 대한 장기적인 계획수립이 필요하며 또한 의료급여 수급권자의 경우 일반건강보험 가입자에 비해 보험료 부담수준이 낮고 본인부담이 적은 점으로 인해 의료비 지출에 대한 도덕적해이가 발생할 가능성이 매우 높다. 따라서 의료급여 수급권자의 자격과 급여비 지출을 효율적으로 관리하기 위한 기전 마련이 필요하다.
다음으로 한국의 경우 사회보험방식으로 운영됨에도 불구하고 보험료 인상의 어려움으로 인한 낮은 보험료로 수입 확충에 어려움을 겪고 있다. 이로 인해 정부지원이 지속적으로 증가하고 있으며 정부지원의 사용용도와 관련해서도 논란이 제기되고 있다. 한국의 경험으로 볼 때 건강보험 도입 초기에는 가입자 확보를 위해 보험료 수준이 낮은 상태에서 출발하는 것이 바람직하며 이러한 관점에서 초기 정부지원은 일정부문 필요한 것으로 보여 진다. 그러나 건강보험이 일정 수준에 정착한 다음부터는 가입자를 적극적으로 설득하여 보험료를 적정수준으로 높이고 재원을 보험료로 충당하려는 노력을 기울여 정부지원을 최소화하려는 노력이 필요하며 정부지원 금액의 사용 용도도 분명하게 법적으로 규정하는 것이 필요하다.
데이터 관리 및 활용 측면에서는 한국의 건강보험은 조합별로 시작하여 전 국민을 대상으로 확대된 전 국민 건강보험임에도 불구하고 의료보험 도입초기 자료를 DB화하는 노력을 기울이지 못했고 전 국민 건강보험이 실시된 이후의 자료를 DB화하여 보유하고 있음에도 불구하고 실질적으로 정책적 활용측면에서는 만족할 만한 성과를 거두지 못하고 있다. 따라서 건강보험 도입초기부터 관련 자료를 DB화 하려는 노력을 기울일 필요가 있으며 관련 자료를 보건의료관련 인프라 구축 등 다양한 정책측면에서 활용하기 위한 방안을 강구하는 것이 요구된다.
대상자나 급여 확대 측면에서는 건강보험 도입초기부터 대상자 규모에 맞춘 적극적 급여가 이루어지지 못한 점이 있다. 따라서 적용인구 확대에 초점을 둘 것인지 아니면 적용인구 규모 확대에 맞추어 급여범위를 확대할 것인지 고민이 필요하고 이는 보험료 수입과 밀접하게 연계되어 있는 점을 감안해 많은 고민이 필요한 문제로 보여 진다.
마지막으로 관리 운영 측면에서 한국에서는 건강보험 운영에 있어 건강보험도입초기에 조합방식으로 운영하였고 이러한 방식이 조직 통합으로 이루어지면서 정부의 역할이 많이 강조되는 형태로 변화하였다. 건강보험 운영에 있어서는 각각의 운영주체별로 장단점이 존재한다. 대만의 경우처럼 정부에서 전권을 가지고 건강보험을 운영하는 경우도 있고 독일에서처럼 국민건강보험공단에게 보험가입자에 의무를 부여하는 권한을 주고 급여나 재정에 관한 자율권도 부여하는 방안이 고려될 수 있다. 조합별 자율성을 최대한 부여하면서 조합방식으로 운영하는 방안과 관련해서는 조합별 수입 및 지출격차를 최소화하면서 관리운영의 효율성을 추구하는 방안을 강구해야할 것이고 반면에 통합방식인 단일보험자로 운영할 경우 내부경쟁을 통한 관리 운영방식과 관련된 기전 마련이 요구된다.
지금까지 한국의 건강보험 발전과 경험이 저개발국에 줄 수 있는 시사점을 살펴보았다. 세계가 부러워하는 훌륭한 제도로 성장했지만 해결해야 할 많은 과제들이 우리 앞에 기다리고 있는 것이 또한 사실이다.
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